【病案现场】血透用自体动静脉内瘘反复性狭窄的介入新治疗

3年前，76岁的武先生因为肾功能衰竭开始使用自体动静脉内瘘作为血管通路，进行血液透析治疗。近1年来，因内瘘狭窄导致血流量不足无法血液透析，曾行两次介入下内瘘球囊扩张术，但最近一次仅仅维持了3个月就再次复发。最近武先生再次出现内瘘血流量下降，无法维持正常透析，于是他找到同济大学附属同济医院肾脏内科血管通路组进行评估，超声检查内瘘血管内可见头静脉长段狭窄伴内膜增生明显，狭窄段血管管腔内径不足2mm。

术前超声检查—AVF全程图

该患者已行过两次介入PTA治疗，上一次干预3个月再出现内瘘血流量明显不足，几乎无震颤，经检查发现为流出道血管内膜增生明显，需要再次干预。通常血管内膜增生明显的血管通路病变，对于单纯应用球囊扩张干预的长期通畅率效果并不理想，而抛弃这段血管重建，对于武先生自身血管条件而言则意味着可能需要临时插管以及面临术后穿刺困难的问题。

经过科室内讨论后，根据目前共识及临床试验证据，对于这种静脉血管内膜增生病变建议可以使用药涂球囊干预延长通畅时间，本次结合近心端正常静脉内径，选择了合适型号的新型高压药涂球囊进行扩张治疗。

经充分的术前评估准备后，由主治医师张昆负责完成了该台超声下球囊扩张术，术中使用高压药物涂层球囊成功治疗了自体动静脉内瘘的狭窄病变，术后武先生即按原安排进行血液透析，透析顺利，截止目前随访良好。

术前血流量

术后血流量

血管通路小知识

目前我国已有超过70万的维持性血液透析患者，而一个好的血管通路是血液透析患者维持稳定透析的先决条件，大多数血透患者使用的是自体动静脉内瘘。由于自体内瘘的病理性因素存在以及反复穿刺的影响，不少患者会反复出现狭窄及血栓闭塞等情况，但由于受自身血管条件的限制，如何保护这些血管资源是一个巨大的挑战。近年来，微创介入技术快速普及到血管通路专业，增加了内瘘血管反复使用的可能性，对于一些既往需要开放手术才能解决的问题，通过腔内就可以很好，并减少了血透患者再次插管的风险以及极大保护了血管资源。

同济大学附属同济医院肾脏内科血管通路组目前可熟练开展各种介入下血管通路手术，包括血管狭窄扩张、血栓清除、闭塞再开通、内瘘促成熟等，并积极开展绿色通道及日间手术，减少患者等待时间，及时恢复内瘘功能，保证正常血透。近年来，在血管通路组成员的积极工作和努力配合下，血透中心长期透析患者每年临时置管率不超过2%，大大保证了血液透析患者治疗的安全性及稳定性。

科室介绍

同济医院肾脏内科

概况：

肾脏内科为我院特色学科、上海市巾帼文明岗、同济大学博士硕士学位授予点、上海市肾脏专科培训基地，卫生部指定市级血液净化培训基地，上海市肾脏病质控委员单位，上海市血液净化质控委员单位。

医疗业务及特色：

病区开放床位50张，年出院人数大于2000人次。建有腹膜透析及血液透析中心，现中心拥有血液透析机50台，CRRT机10台。开设慢性肾脏病综合管理、血液透析、腹膜透析、糖尿病肾病、膜性肾病、IgA肾病等专病门诊。中国医院科技影响力（STEM）排名同济医院肾脏内科连续5年进入全国百强。经过学科带头人余晨教授数十年的发展，目前肾脏内科形成危重症肾脏病救治、肾脏康复、血液净化治疗3个亚专科发展方向。

团队介绍

上海市同济医院肾脏内科血管通路组在余晨主任的指导下，立足从围手术期做起，秉持“早保护，早建瘘，早干预，早随访”的理念，从CKD慢病管理开始保护患者血管，为患者制定个性化血管通路方案，开展血管通路维护绿色通道，建立医护协作血管通路小组，做到“医-护-患”一体共同保护血透生命线。血管通路组目前成员4人，可开展自体及人工血管内瘘、半永久导管置入术、超声下球囊扩张术等。

\ 专 家 名 片 /

张昆

肾脏内科主治医师

工作已10年余，可熟练开展血管通路、腹膜透析、肾穿刺各项手术及处理各种透析相关并发症，对于慢性肾脏病患者的长期管理及肾脏康复具有一定经验。

主要学术任职：中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会青年委员；上海市康复医学会肾脏康复分会秘书；中国介入医师协会超声介入专委会血管通路介入学组委员。

图文 | 肾脏内科 张昆

编辑 | 赵思思 王北墨

校审 | 谢壮丽

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