医案季评 | 医疗损害责任纠纷医患双方合法权益的维护与保障

落笔前，笔者在数据库中，通过检索“《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条”，设置条件：“判决书”“裁定书”。共检索到医疗损害责任纠纷判决书3039份、裁定书452份。其中2001年到2017年十七年中，有相关判决书1363份、裁定书174份。自2018年至2022年5月19日止，在这近五年时间里，有相关判决书1956份、裁定书325份。而最近三年，有相关判决书1020份、裁定书172份。因2021年1月1日起《中华人民共和国民法典》正式实施，《中华人民共和国侵权责任法》失效。故，笔者又通过检索“《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条”，设置条件：“判决书”“裁定书”。共检索到医疗损害责任纠纷相关判决书58份、裁定书4份。其中2021年，有相关判决书47份、裁定书4份。2022年有相关判决书11份、裁定书无。通过上述大数据统计及发展趋势分析，排除疫情因素影响。医疗损害责任纠纷案件呈增长趋势。

拙写本文，即考虑受侵害患者能有效维护其自身合法权益。同时，也考虑到医疗机构能进一步规范自身医疗及相应管理行为。希望能借以更好的保障各方合法权益。

案情介绍

陈**于2016年4月10日到**医学中心就医。经入院初步诊断为脑梗死和糖尿病。当日，陈**住院治疗。住院期间，**医学中心主要的诊疗行为包括：2016年4月15日，**医学中心为陈**在全麻下，行左侧颞浅动脉搭桥术。2016年4月26日，**医学中心为陈**在全麻下，就既有病情再行右侧颞浅动脉搭桥术一次。因陈**对**医学中心诊疗行为及效果存有异议，2016年4月30日，双方协商对患者病历进行封存处理。因陈**伤口恢复不良，2016年5月9日，**医学中心对陈**伤口切开进行处理。2016年6月21日，**医学中心为陈**实施清创皮瓣移植缝合手术。2017年9月，陈**出院。并在其他医疗机构进行后续治疗。

在诉讼过程中，陈**对**医学中心的病历存有极大异议，提出申请对**医学中心的病历是否存在伪造、篡改、修改等进行司法鉴定，一审法院委托司法鉴定科学研究院对陈**申请事项进行鉴定。2019年2月12日,司法鉴定科学研究院出具司鉴院【2018】数鉴字第931号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为:“**后勤学院附属医院电子病历系统中患者陈**（病人ID1057531）的查房记录、阶段小结、转出记录、转入记录、会诊记录、术前小结及术后病程记录、术前讨论记录的创建、修改情况见附件光盘“整理”文件夹下的“整理总表.xlsx”文件，各个时间对应的具体修改内容详见附件光盘“整理”文件夹下各对应文件名文件；系统中未发现长期医嘱记录单、临时医嘱记录单的创建及修改信息。”

上述鉴定意见作出后，陈**就**医学中心诊疗行为是否有过错以及与患者损害结果之间是否存在因果关系申请司法鉴定。因病历修改内容较多，且当事人对该病历存有异议，2019年11月18日，**司法鉴定中心退回该委托。

此外，陈**申请对其伤残等级、三期、护理依赖进行鉴定。因当事人对送检材料中的病历真实性不认可，且本案涉及医疗损害纠纷，目前未确定医方在诊疗过程中是否存在医疗过错、因果关系及原因力，2019年12月6日，**司法鉴定中心作出不受理通知书，并退回相关鉴定材料。

法院观点

一审法院认为，医疗损害责任纠纷中，关于**医学中心诊疗行为是否存在过错及与损害结果之间是否有因果关系的问题，通常是通过医疗鉴定来确认。本案中因陈**认为病历存在伪造、篡改、修改等情况，双方未确认出共同认可的病历，导致医疗鉴定程序无法正常开展。本案的争议焦点即为陈**的病历是否存在伪造或修改等情况，能否推定**医学中心存在过错并对陈**损失承担责任。根据陈**的申请，一审法院委托司法鉴定科学研究院作出鉴定意见书，确认陈**病历中有大量的修改处理。该鉴定系一审法院依法委托，鉴定程序合法，该鉴定意见应当作为认定本案事实的依据。**医学中心虽对该鉴定意见存有异议，但未提交相应证据以推翻该鉴定意见，对**医学中心的抗辩意见，一审法院不予采纳。因**医学中心的上述行为导致常规的医疗鉴定无法正常进行，且**医学中心未举证证明其修改制作病历符合相应的法律规范和行业规范。**医学中心的行为属于法律规定的“推定医疗机构有过错的情形”，一审法院认定**医学中心方存在过错，对陈**的损害后果承担全部责任。

二审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。**医学中心虽在一审期间申请陈**的个人原发疾病与医疗损害之间是否具有因果关系进行鉴定，但上述鉴定与陈**在一审期间申请并启动的**医学中心诊疗行为与患者损害结果之间是否存在因果关系的司法鉴定，为同一性质鉴定。陈**的鉴定申请因案涉病历修改内容较多，被鉴定机构退回，故一审法院未予准许**医学中心的上述鉴定申请并无不当。在此情况下，一审法院依法委托有资质的鉴定机构作出的鉴定意见，以明确案涉病历存在多处创建、修改，**医学中心的上述行为属于法律规定的“推定医疗机构有过错的情形”，一审法院据此认定**医学中心存在过错，并承担全部赔偿责任，有事实和法律依据，应予维持。**医学中心上诉主张不应就陈**的损失承担全部赔偿责任，认为一审法院认定的责任比例失当，但两审期间**医学中心均未提交充分证据和依据证实陈**对其个人损害存在过错或应酌减其自身责任。故**医学中心上诉请求不能成立，予以驳回。

律师观点

第一，陈**对**医学中心提交的证据材料真实性提出异议，申请鉴定。鉴定意见认定**医学中心对证据材料存在多处修改行为。而**医学中心的修改行为，直接影响鉴定机构对**医学中心医疗行为是否存在过错及该行为与损害结果之间是否具有因果关系的认定。且，**医学中心也未能举证以充分证明其修改制作病历符合相应的法律规范和行业规范。因此，其行为属于法律规定的“推定医疗机构过错”情形。

第二、《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条属推定过错，并非医疗机构必然存在过错。因此，医疗机构也可在某些情况下，通过其他证据推翻对其不利的鉴定意见。以证明其医疗行为没有过错，或其行为与损害后果间没有因果关系。进而保障其自身的合法权益。结合本案，**医学中心对本案鉴定意见如有异议，应提交具有相应足够证明力的证据，推翻该鉴定意见。否则，因本案鉴定机构系一审法院依法委托，鉴定程序合法。该鉴定意见就应当作为认定本案事实的依据。

第三、**医学中心如认为其不应承担全部赔偿责任，就应当积极搜集并提交充分证据以证明陈**对其自身损害结果存在过错，或证明应酌减**医学中心自身责任。但直至二审结束，**医学中心也未能提交。

法律依据

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提交与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020修正）

 第六条第二款  患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

医疗纠纷相关法律链接

关于归责原则

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

关于过错界定

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

本文相关案例检索案号

（2021）津03民终7739号

王大闯律师

广和长春分所专职律师，中国卫生法学会会员；“一带一路”律师联盟会员；中国医院协会医疗法制专业委员会委员；吉林省法学会商法学研究会理事；吉林大学第二医院产科产前诊断中心伦理委员会委员。

王大闯律师，具有多年法学实务经验。从法律风险防控，到法律风险解决。全方位为委托人提供专业、高效的法律帮助。自从事法律工作以来，承办多起具有一定影响力的大型案件。先后被省内多家大型企业特聘为法律顾问。

责任编辑：别彦豪

排版：许朗宁

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被中华全国律师协会评为“全国优秀律师事务所”、2007年被《亚洲法律杂志》ALB评为“十大规模律师事务所”、2009年被钱伯斯Chambers & Partners评为“亚洲顶级律师事务所”，自2014年起广和已连续9届蝉联钱伯斯榜单“公司/商事”和“建设工程”领域亚太地区领先律师事务所称号，2020年及2021年荣获《商法》（China Business Law Journal）卓越综合实力律所（大湾区）大奖，2021年荣登LEGALBAND中国顶级律所排行榜。