论幽门螺杆菌的根除疗法
鉴于幽门螺杆菌在人群中超高的感染率，不论你是不是消化科医生，总会有人咨询你关于幽门螺杆菌根除的问题。下面我们就来“一秒钟变杀菌高手”。
1.什么人需要杀菌？
幽门螺杆菌在人群中的感染率有60%左右，一些人一张嘴呼吸，浓重的“酸气”喷薄而出。当然不是所有的人都需要“杀菌”。对于什么人该杀菌，“指南”给出了适应证。
伴幽门螺杆菌阳性的疾病 | 井冈山共识推荐强度 |
消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症) | 强烈推荐 |
胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 | 强烈推荐 |
慢性胃炎伴消化不良症状 | 推荐 |
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 | 推荐 |
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 | 推荐 |
长期服用质子泵抑制剂 | 推荐 |
胃癌家族史 | 推荐 |
计划长期服用非甾体抗炎药(包括低剂量阿司匹林) | 推荐 |
不明原因的缺铁性贫血 | 推荐 |
特发性血小板减少性紫癜 | 推荐 |
其他幽门螺杆菌相关疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、menetrier病) | 推荐 |
个人要求治疗 | 推荐 |
给这10条归个类吧：
①长期服药两种：PPI、非甾体抗炎药
②慢性胃炎两种：伴消化不良、伴萎缩/糜烂
③肿瘤三种：早期胃癌、胃淋巴瘤、胃癌家族史
④血液病两种：ITP、不明原因贫血
⑤消化性溃疡
⑥很诡异的两种：“其他”、“个人要求”
为什么要提出“个人要求治疗”呢？我猜，如果一个人查出有幽门螺杆菌，却没有上述适应证，于是主诊医师拒绝治疗。但未来的某一天，他查出了胃癌晚期，那么作为曾经的主诊医师，我们可能就有被砍的风险。
2.消化性溃疡的现代概念
幽门螺杆菌与消化性溃疡究竟是什么关系？科学家们提出了消化性溃疡的现代概念：
①无酸无溃疡：胃酸和胃蛋白酶仍起主导作用
②无菌无复发：Hp致消化性溃疡的关键因素取决于Hp感染所引起的胃炎的组织学类型；以胃窦部感染为主，Hp抑制D细胞活性，导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加；Hp直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），释放组胺引起壁细胞分泌增加；胃体部感染为主，Hp直接作用于泌酸细胞，下调质子泵，引起胃酸分泌过少，易诱发胃溃疡和胃癌
③黏膜屏障健康就不会形成溃疡：黏液和重碳酸盐需结合才能形成有效的屏障；黏液形成的非流动层能阻碍氢离子的逆弥散；重碳酸盐产生跨粘膜层的H+梯度，胃内pH为2时，上皮表面黏液层内pH为7
3.三联疗法与四联疗法
“三联疗法”即一种质子泵抑制剂（PPI类）＋两种抗生素。加用PPI的原因是破坏胃内强酸环境可以使幽门螺杆菌的生命力减弱。
“四联疗法”是PPI＋两种抗生素＋铋剂。铋剂是一种胃粘膜保护剂，具有抗幽门螺杆菌的作用。国内很容易买到铋剂，因此更推荐四联疗法。
抗生素可选用阿莫西林（其他青霉素类不能口服）、左氧氟沙星、克拉霉素。克拉霉素抗菌作用最强，但是耐药率极高。甲硝唑耐药率接近100%，不推荐使用（除非你恨那个人）。若根除失败，二线药物有呋喃唑酮、四环素，不过这两种药物可不是哪个医院都有的。
PPI类药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑，其中泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑效果都比较好。
4.疗程
推荐疗程是7～14天。不过除非你恨那个人，不要让他吃10天以下。吃7天吃出耐药性可不是好玩的。反过来，如果你爱他，请给他吃14天。
5.用量
PPI类、抗生素、铋剂都是bid（每日两次）。
奥美拉唑20mg bid
兰索拉唑30mg bid
泮托拉唑40mg bid
雷贝拉唑10mg bid
埃索美拉唑20mg bid
阿莫西林1000mg bid
克拉霉素500mg bid
左氧氟沙星200mg bid
甲硝唑400mg bid
四环素500mg bid
呋喃唑酮100mg bid
铋剂220mg bid
6.不良反应
铋是重金属，长期服可蓄积体内引起老年痴呆。短期服也可能出现黑便、黑舌头、腹泻。依从性差主要是由于铋剂的不良反应。克拉霉素也容易引起胃肠道症状、口腔异味（不过相比之下，患幽门螺杆菌的口腔异味也不小的，估计周围的人已经习惯了）。
7.花费
①一瓶铋剂（丽珠得乐）27元，40片，每天服用4片，吃10天仅花费27元。
②PPI类通常为7粒/盒，服用2周花费从100元到400多元不等。
③抗生素的价格差异较大，甲硝唑100粒还不到10元钱（所以说便宜没好货），进口的阿莫仙2周花费不到50元，而克拉仙2周可花费400多元。国产抗生素与进口抗生素价格差异是十分巨大的。
8.根除成功标准：
①13C 或14CUBT阴性
②HpSA检测阴性
③基于胃窦、胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性
9.根除失败后治疗：
①根据药敏试验结果选用抗生素
②根据CYP2C19基因多态性选择PPI
③多次治疗失败者，停药2-3月，使细菌恢复原来的活跃状态
欢迎关注“实习医学生”微信公众平台！
往期独家精彩文章回顾：
1. 心电图：“零基础”到有序阅读（2014.11.11）
2. 血气分析三步法——如何分析血气报告（2014.12.1）
3. 超简明抗生素的抗菌谱（2014.12.9）
4. 超简明系列——体格检查步骤（2014.12.31）
5. 医学检索入门及检索策略（2015.1.21）
6. 医疗影像/辅助检查参考价格大全（2015.2.17）
7. 住院病历的排列顺序（2015.3.1）
8. 感冒了咋治？实用感冒药攻略（2015.3.19）
9. 常见中药的作用汇总（2015.3.27）
10.带你了解神秘的法医学（2015.3.30）
11.2015年中国医院排行榜（2015.4.6）
12.认识人类两大怪病——诈病与造作病（2015.4.13）
13.手把手教会Meta分析（2015.4.14）
14.糖皮质激素的临床应用（2015.4.16）
15.医学生考研应该如何选科室（2015.4.26）