【临床必备】疼痛/癌痛的用药技巧18点——读完你也能玩转止痛药
上一篇文章，我们介绍了用于疼痛/癌痛的各种药物的化学名、商品名、给药途径、剂量、单价、所属大类，同时介绍了单个药物的特点。
链接：疼痛/癌痛的药物选择
今天我们来介绍下疼痛/癌痛的用药技巧。
首先介绍一下疼痛的评分，以便对应“用药阶梯”：
疼痛数字评分法（NRS）：
0 无痛
1~3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）
4~6 中度疼痛
7~9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）
10 剧痛
再来了解一下阿片受体：
阿片受体分3类，μ受体、δ受体、κ受体，镇痛、镇静、呼吸抑制、缩瞳、欣快主要由μ受体介导。部分激动剂在剂量加大或与激动剂合用时，表现为拮抗作用，镇痛作用为主，呼吸抑制较弱，成瘾性小。
下面上干货，18点用药技巧在此：
1.用药阶梯：轻度用NSAIDS，轻中度用弱阿片类（如可待因、曲马多），中重度持续痛用强阿片类（如吗啡）→美国国立综合癌症网络成人癌性疼痛指南认为，阿片类亦可用于第一阶梯，NSAIDS因效果弱不用于第一阶梯，而是作为各阶梯的辅助用药；
2.中度至重度疼痛者，应采用按时固定剂量方案给药，而不是“根据需要”或“需要时再”给药。这样可获得更持续的疼痛缓解，因为患者不会因先前所用药物大部分已被代谢而追加剂量。按计划给予镇痛药的患者会感到更加舒适，并且总体上用药更少；
3.重度癌痛应视为急症，应尽快使用短效阿片类，并评估疗效，口服疗效不好可改皮下、静注，稳定后改长效维持用药，再爆发疼痛加用短效阿片类。若24小时爆发≥3次，应增加长效基础用量；
4.对于强阿片类，无封顶最大剂量，缓解疼痛即为合适剂量；
5.长效缓释/控释剂的剂量的计算方法：
初始用药羟考酮缓释片优于吗啡缓释片，首次先予短效、速释，第二天改为缓释
中重度先予羟考酮10mg q12h，1小时后观察疗效
若NRS为7~10（重度），口服吗啡缓释片10~15mg
若NRS为4~6（中度），口服吗啡缓释片7.5~10mg
若NRS为1~3（轻度），不需给药
计算24小时用药总量（1g吗啡相当于1.5~2g羟考酮）为每日总需要量，每日分两次给药；
6.首选给药途径为口服。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。贴剂通常可维持72小时，但有的患者仅能维持48小时；
7.爆发性疼痛的解救：短效阿片类，剂量为每日总剂量的10%~20%；
8.若不良反应明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。换药时，若第1天剂量有效，第2天减量25%~50%以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药；若第1天剂量不足，可加量25%。两个例外：替换为美沙酮，应第2天减量75%~90%；替换为经皮芬太尼，不应减量；
9.停药：若无法耐受阿片类不良反应，应逐渐减量至停药。每周减少10%，可最大程度减少戒断症状。已使用大剂量阿片类药物（相当于200mg/d吗啡），可快速减量（每几日减量25%~50%），当接近60~80mg/d吗啡等效剂量时，慢速减量；
10.不推荐用于癌痛的药物：哌替啶（疗效太短）、混合激动拮抗剂、部分激动剂；
11.便秘为阿片类最常见的不良反应，可使用缓泻剂（如大黄加甘露醇或开塞露）；出现呼吸抑制、急性意识障碍，需用纳洛酮解救；瘙痒可用抗组胺药；恶心用止吐药；
12.NSAIDS的主要不良反应是抑制血小板、消化性溃疡、肾血管收缩和心血管不良反应。NSAIDS不可逆的抑制血小板，持续约2日，阿司匹林持续4~7日。PPI可保护胃十二指肠。肾血管收缩引起可逆性肾功能不全、急性间质性肾炎，在肾灌注低的患者中易发生急性肾小管坏死。NSAID可能加重心力衰竭，可能升高血压，促血栓形成（静脉血栓病史相对禁忌）。有心血管疾病者应使用最低有效剂量，疗程应尽量最短，首选萘普生；
13.选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、帕瑞昔布）不抑制血小板，不引起消化性溃疡，但引起心血管事件，必须权衡利弊；
14.难治性癌痛首选加用NSAIDS，若仍无效可加用治疗神经痛的辅助药物，如抗抑郁药、抗癫痫药、镇静安眠药、肌松药；双磷酸盐（唑来膦酸、帕米膦酸）、内放射、糖皮质激素可治疗恶性骨痛；糖皮质激素还适用于脊髓压迫、肿瘤浸润神经引起的神经痛，淋巴水肿、肠梗阻、颅高压引起的疼痛；
15.神经痛（糖尿病、带状疱疹后遗神经痛、脑卒中）初始治疗可为抗抑郁药（三环类如阿米替林、多塞平）、抗癫痫药（钙通道α2-δ配体如加巴喷丁、普瑞巴林），局部疼痛可加用局麻药利多卡因。神经痛的首选药物是度洛西汀。重度难治性神经痛才考虑使用阿片类药物。单一药物常难奏效，半数患者需联合用药；
16.三叉神经痛的首选药物是卡马西平或奥卡西平
卡马西平剂量：初始100~200mg bid，以200mg/d逐渐增加，直至达到充分缓解。通常总维持剂量为600~800mg/d，最大剂量为1200mg/d
奥卡西平剂量：初始300mg bid。每3日增加300mg/d，直至达到600~900mg bid；
17.伤害性疼痛（如骨关节炎、慢性腰痛）推荐使用NSAIDS，疗效差可加用抗抑郁药，不推荐阿片类。指南推荐骨关节炎尽量避免全身应用NSAIDS；
18.局部用药包括利多卡因贴剂/凝胶（推荐用于带状疱疹后神经痛）、辣椒碱乳膏（用于带状疱疹后、HIV神经痛、糖尿病性神经病，不良反应有局部烧灼感、刺痛、红肿）、双氯芬酸乳膏。
怎么样，有没有感觉自己也可以玩转止痛药物了？~~~
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