【消化科普】幽门螺杆菌杀菌失败了该怎么办？
自从巴里·马歇尔发现幽门螺杆菌并由此获得诺贝尔医学奖，学术界对幽门螺杆菌及其与胃部疾病关系的研究日渐成熟。根除幽门螺杆菌成为各种消化系统疾病的治疗手段之一。常规的三联/四联疗法的根除率随着幽门螺杆菌耐药率的增加而逐年下降。因此，第一次杀菌失败的后续治疗成为了很多患者关心的问题。
今天，咱们就来说说杀菌失败有什么原因，又有何应对措施。在开始之前，先补充个小知识：三联疗法为质子泵抑制剂（PPI）＋两种抗生素，四联疗法为质子泵抑制剂（PPI）＋两种抗生素＋铋剂。
1. 依从性差
有的患者不喜欢遵医嘱。医生让吃10~14天药，只吃7天；手头上的药吃完了不再继续开药；或者隔三差五的忘吃药；再或者让饭前服非要饭后服。他们可能认为幽门螺杆菌感染是件小事，根除治疗也没什么大不了的。殊不知，多次根除失败的话，根除的成功率就会大大降低。千万不要因为自己的大意丧失了根除幽门螺杆菌的好机会。
2.选用了耐药率高的抗生素
目前，根除幽门螺杆菌常用的抗生素有4种，分别是甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林，另有二线用药2种，是四环素和呋喃唑酮。这里面，甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星属于高耐药率的药物，不推荐同时使用两种高耐药率的药物，如甲硝唑＋克拉霉素、甲硝唑＋左氧氟沙星，克拉霉素＋左氧氟沙星。若治疗失败，再次选用抗生素时，推荐二线四环素＋呋喃唑酮，或阿莫西林＋呋喃唑酮。需要提醒的是，青霉素过敏者忌用阿莫西林。由于铋剂的使用可显著提高根除率，因此失败后的再治疗推荐加入了铋剂的“四联疗法”
3.再根除的开始时机不对
根除幽门螺杆菌之前要求停用质子泵抑制剂（PPI）至少两周。停用抗生素、铋剂至少四周。否则根除率降低。对于失败后的再治疗，建议间隔2~3个月，而不是草草开始，自行决定再根除开始的时间。
4.“基因不好”
PPI可以抑制幽门螺杆菌的活性，很大程度上抑制幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素的耐药。有些人的CYP2C19基因具有多态性，可削弱PPI的抑酸作用，导致除菌失败。“基因不好”这是天生的，但解决的办法也是有的，换用受CYP2C19基因多态性影响小且抑酸效果好的雷贝拉唑、埃索美拉唑可以避免“基因不好”的影响。
5.其他因素
研究表明，吸烟、胃酸过量分泌（如胃泌素瘤患者）、共存疾病（如尿毒症、呼吸衰竭、肝硬化）对幽门螺杆菌的根除亦有影响。消化性溃疡患者的根除率高于非溃疡消化不良患者。因此，吸烟者可以考虑在服药期间戒烟。也有研究表明，益生菌可以作为辅助药物提高根除率。
那么问题来了，如果真的多次除菌后仍然失败该怎么办呢？这时候就要评估除菌后的风险-获益比了。若不是有强烈根除的指征，如消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、胃癌高发因素，可以考虑暂缓杀菌。
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