抗真菌药物及真菌感染的治疗
酵母菌：念珠菌、隐球菌、其他（马拉色菌、肺孢子菌、红酵母、啤酒酵母、毛孢子菌）
霉菌：曲霉菌、其他（毛霉菌、根霉菌、支顶孢菌、交链孢霉、双极孢菌、镰刀霉、拟青霉菌、赛多孢子菌、足分枝霉菌、白色簇孢霉）
不同环境真菌感染的比例：
普通病房：念珠菌82%、曲霉菌8%
血液恶性肿瘤化疗：念珠菌43%、曲霉菌34%
骨髓移植：念珠菌32%、曲霉菌51%
艾滋病：念珠菌33%、隐球菌49%
器官移植：念珠菌58%、曲霉菌26%
实体肿瘤化疗：念珠菌90%
外科：念珠菌90%
二.抗真菌药及抗菌谱
多烯类：
两性霉素B及含脂制剂【广谱、高效、高毒】
制霉菌素【广谱、高效、外用】
吡咯类：
氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑【广谱、中效、中毒】
酮康唑【高毒】
克霉唑、咪康唑、益康唑【外用】
棘白菌素类：
卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净【广谱、高效、低毒】
嘧啶类：
氟胞嘧啶【窄谱、高效、中毒，常与两性霉素B联用】
两性霉素B：广谱，少数菌无效（皮肤毛发癣菌、赛多孢子菌、镰刀霉、土曲霉）
制霉菌素：广谱，不可治疗深部真菌病
氟康唑：广谱，霉菌无效
伏立康唑：广谱
伊曲康唑：广谱
泊沙康唑：广谱
卡泊芬净：广谱，隐球菌无效，少数菌无效（根霉菌、镰刀霉、丝孢酵母）
米卡芬净：广谱，隐球菌无效，少数菌无效（毛霉菌、镰刀霉）
氟胞嘧啶：窄谱，念珠菌、隐球菌有效，曲霉无效，多数菌无效
三.抗真菌药临床应用要点
1.两性霉素B
由于高毒性不用于非侵袭性真菌病，如口腔、食管、阴道真菌感染
不良反应：低钾、高热寒战、心律失常、肝肾毒性、静脉炎
每周监测血常规、肝肾功能、电解质，肾衰者每日监测
水化，缓慢静滴，辅以解热药、抗组胺药、止吐药、哌替啶（改善寒战）
＞1mg/kg时或肾衰患者需用两性霉素B脂质体
可用于孕妇
2.制霉菌素
口服不吸收药物，可用于消化道、阴道、皮肤黏膜
孕妇不可用
3.氟康唑
预防及治疗外周及侵袭性真菌病
eGFR＜50时剂量减半
药物相互作用少见
吡咯类药物均孕妇禁用
4.伏立康唑
肾衰者口服，不用静脉制剂
需监测肝肾功能
不良反应：肝功能异常、可逆性视觉异常、光敏性皮疹
不与麦角新碱、特非那定、阿司咪唑、西沙比利、奎尼丁合用（增加这些药血药浓度），引起长QT间期综合征；不与利福平、卡马西平、巴比妥合用（降低伏立康唑血药浓度）【吡咯类药除氟康唑均如此】
5.伊曲康唑
胶囊需酸性环境，与酸性饮料/食物同服；口服溶液空腹服用，抑酸者选用
肝内代谢，肝功能不全者慎用；肾衰者口服剂量不需调整
6.泊沙康唑
预防侵袭性真菌病，治疗口腔念珠菌病
200mg qid，尽量与脂类同服
肝肾功能不全者不需调整剂量
需监测肝功能、电解质
7.卡泊芬净
念珠菌病、粒缺发热的初始治疗、侵袭性曲霉病的挽救治疗
重度肝功能不全需调整剂量，肾衰者不需调整剂量
孕妇不可用
8.米卡芬净
治疗念珠菌食管炎、侵袭性念珠菌病，预防骨髓移植者念珠菌感染
9.氟胞嘧啶
易耐药，常与两性霉素B合用
需监测血常规、尿常规、肝肾功能
肾衰者禁用，肝肾功能不全需减量
孕妇不可用
四.真菌检测
1.G试验：除隐球菌、接合菌（毛霉菌、根霉菌）以外的真菌
2.GM试验：曲霉菌
【G试验与GM试验灵敏度、特异度相当，用于早期诊断，可互补】
3.隐球菌乳胶凝集试验：隐球菌
【灵敏度、特异度极高，不作预后判别指标】
五.诊断分级
1.确诊：无菌部位穿刺/活检见真菌，或无菌标本培养阳性，或脑脊液见隐球菌/抗原阳性
2.临床诊断：高危因素＋临床表现＋微生物学证据
3.拟诊：高危因素＋临床表现
【高危因素包括粒缺、免疫缺陷、甾体激素＞3周、3月内用过免疫抑制剂】
【临床表现包括肺CT光晕征、空气新月征、空洞，支气管镜见假膜、斑点、焦痂，肝脾CT牛眼征，鼻窦感染】
【微生物学证据包括涂片、培养、抗原阳性】
六.治疗策略
1.预防用药：
氟康唑（曲霉菌无效）、泊沙康唑（广谱）、卡泊芬净（隐球菌无效）
2.经验用药：
肺曲霉病：
口服或静脉用伏立康唑，好转后口服伏立康唑或伊曲康唑
无效补救用卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B脂质体、泊沙康唑
最短疗程6～12周，前提是影像学吸收、曲霉清除、免疫恢复
肺隐球菌病：
氟康唑或伊曲康唑6～12个月
伴播散性、脑膜炎、重症肺炎，两性霉素B＋氟胞嘧啶2周，氟康唑或伊曲康唑6～10周
无效补救用伏立康唑、泊沙康唑
肺念珠菌病：各种药物皆可
肺孢子菌病：
甲氧苄啶＋磺胺甲噁唑
二线药物单用阿托伐醌，伯氨喹＋克林霉素
接合菌、组织细胞质菌：两性霉素B
孢子丝菌、芽生菌、球孢子菌：伊曲康唑
拟青霉菌、镰刀霉、足分支霉、暗色丝孢霉：伏立康唑
罕见、新发：两性霉素B
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