为你的伦理困境指明方向：心理治疗中的边界和多重关系【东读西学】第31期
作 者： Jeffrey E. Barnett
& Kathleen C. Hynes
翻 译：陈 琼
编 辑：胡姝婧
治疗关系是心理治疗的基础，因此治疗师在关系中的行为具有重要的临床和伦理意义。心理学家伦理守则和行为准则（美国心理学会伦理守则，美国心理学会，2010）明确规定了关于边界和多重关系的伦理责任，这些都为治疗师所熟知（例如与当事人发生性关系有违伦理）。然而，伦理守则无法对临床实践中的每一个情境做出严格规定。治疗师应在伦理守则指引下，与同行商讨并使用决策过程，自行判断采取最合适的行动和做法。
心理治疗中的边界
Jeffrey E. Barnett
在心理治疗中，治疗双方有必要讨论规则和期待，并达成一致，以便建立双方都满意的成功关系。边界则是需要协商一致的规则和期待的一部分。
边界可以提供：
治疗框架：规定双方所担任的角色(Smith and Fitzpatrick, 1995, p. 499)。
关系基础：保障双方的安全感和治疗师会让来访者利益最大化的信念(Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500)。
区分依据：区分关系中的互动和期待是否合适 (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998, p. 38)。
治疗关系中最常见的六大边界：
· 身体接触
· 时间
· 空间
· 地点
· 礼物
· 自我暴露
经营和管理好以上六个方面，对于来访者的福祉和获得满意的治疗效果有着十分重要的意义。
边界管理
我们可能会回避、跨越或者违反边界。回避边界意味着完全不超越边界。譬如，身体接触的边界，考虑一位治疗师正在为一名性攻击或者性创伤受害者提供心理治疗。那么治疗师与来访者的身体接触就是不合适和无效的，事实上还可能具有伤害性。另外一个例子，一位男性治疗师为一位正统的犹太女性提供心理治疗，而对她来说被丈夫以外的男性触碰是 禁忌。
Smith 和Fitzpatrick (1995)将跨越边界定义为“一个非贬义词，指背离通常被接受的也许会、也许不会使来访者获益的的临床实践”(p. 500)。因此，以对来访者无害或者无剥削的方式穿越边界，而且事实上可能对建立稳固的治疗联盟有帮助，甚至可能促进治疗目标的实现，都是跨越边界。可能的例子有与来访者第一次见面时握住对方伸出来的手，或者为一个处于危机中的来访者延长一次会谈时间。
与之相对地，违反边界则是“背离广泛接受的实践，从而把来访者和治疗过程置于严重危机中”(Smith & Fitzpatrick, 1995, p. 500)。违反边界很可能伤害和剥削来访者，且不以来访者的最大利益为先。此外，还可能利用来访者的依赖和信任，而且常常会让他们感到困惑，并且与其治疗需求背道而驰。譬如，与来访者发生与性相关的亲密关系，治疗师暴露TA的个人私事和生活挑战，以从来访者那里获得情感支持。
边界决策
如前所述，边界不应该总是被回避。事实上，对来访者严格运用边界可能会被临床证明治疗无效，而且会营造出一种冷漠无趣的氛围，而这与建立良好工作同盟的目标背道而驰(Zur & Lazarus, 2002)。因此，建议治疗师灵活运用边界，尽可能以合适的方式满足每位来访者的特定需求。
大多数治疗师可能都清楚哪些行为符合伦理，哪些行为有违伦理。然而，有一个灰色区域，没有明显的对或错，这个区域对治疗师决策合适的做法是最有挑战性的。当面对这样的状况时，治疗师将决定某种行为是否合适，判断这样的做法是否构成了跨越边界或违反边界，而这一做决策的思考过程会让他们获益匪浅。 (Pope & Keith-Spiegel, 2008)。
在这一与边界有关的决策过程中，需要考虑很多因素，包括：
采取某种做法的动机是什么？他们是在一定程度上满足治疗师的需要还是满足来访者的最大利益？
这种做法的可能效果或者影响是什么？它将会产生治疗价值还是有可能利用或伤害来访者？
这种做法会受到来访者欢迎还是会被认为是消极的？如果不是很确定，你是否与来访者公开讨论过这种做法来听听TA的想法？
这种做法是否与被广泛接受的治疗师的角色一致？采取这种做法是否会损害来访者和公众对心理治疗行业的信任？
这种做法是有利于来访者日后的自我功能发挥，还是更有可能造成来访者对治疗师的依赖？
这种做法是否与协商好的治疗计划和治疗目标一致？
是否有文化因素/期待或者其他个体差异影响到来访者的需要、TA对这种做法的理解或这种做法会对TA造成的影响？
这种做法是否与你的理论取向一致？
如果对以上问题不确定，在采取行动前，你是否与同行进行了探讨以获得对这种做法的思考和反馈？
你是否记录了你的决策过程，决策依据和你的行动对来访者造成的影响？
由此可见，决定某种做法或行为是一个可能有帮助的边界跨越，还是一个有危害的边界违反，需要考虑很多因素。因此，一个深思熟虑的决策过程，需要至少包括对以上问题的思考，以确保治疗关系得以延续，以及来访者的最大利益得到保证。
多重关系
多重关系意味着在基本治疗关系以外产生了次生关系。多重关系在本质上可能是社会关系，商业经济关系或性关系。美国心理学会伦理守则(APA, 2010) 明确规定不必全然回避所有多重关系；只有那些明显可能对来访者造成剥削和伤害，以及可能导致治疗师的客观性和判断受损的关系才需要回避。当然，提前知道这些可能很有挑战性。因此，当一个预期的多重关系的结果和影响不太明确的时候，使用决策过程和与同行探讨十分必要。
在与来访者或与来访者有关的人卷入多重关系之前，除了考虑前面列出的问题，还有一个伦理决策模型可能会对这一决策过程有帮助。Younggren和Gottlieb (2004) 认为在与来访者卷入多重关系前治疗师应考虑以下问题：
· 卷入除职业关系以外的关系有必要吗？我应该回避吗？
· （多重）关系有可能对来访者造成伤害吗？
· 如果伤害看起来不太可能发生，那么这种额外关系有益吗？
· 多重关系是否存在破坏治疗关系的风险？
· 我能客观评估这件事吗？(pp. 256-257)
在很多情况下，完全避免多重关系不太可能。例如治疗双方都是某社区的居民（譬如农村），他们都在该社区生活和工作；生活在同一个小型独立社区；同一个宗教、种族或者同性恋群体，等等。通常，因为治疗师在社区里很积极，并且担任多种角色，因而社区成员从他们那里寻求专业服务不会不自在。除此之外，在这种情况中，转介的选择也很有限 (Hargrove, 1986)。
在这些状况下，问题不是“我应不应该卷入多重关系？”，而是“我该如何卷入这一关系以确保来访者利益最大化？”。 Curtin 和 Hargrove (2010) 分享了农村社区治疗师的典型案例：“我儿子的三年级老师（我有孩子之前的来访者），和我爱人一起在图书馆工作，也是我们参加的主日学校班级的成员。她和我们在同一个药店和本地折扣店买东西，也和我们在同一个餐厅吃饭” (p. 550)。但是，前面已强调过，并非所有的关系都合适，即使在这些情况下，一些多重关系仍是必须回避的。在卷入不能回避的多重关系时，治疗师如何做决定，TA考虑的因素和TA如何经营多重关系至关重要。
重要思考
综上所述，统筹考虑以上因素，采取灵活的方式处理边界和多重关系问题十分重要。来访者利益最大化和实现治疗目标是我们的行动指南。进一步说，仔细斟酌美国心理学会的伦理守则，采纳同行在面对困境和模糊状况时的智慧，同时使用决策过程，这些都有助于我们的伦理决策。
原文链接：
Boundaries and Multiple Relationships in Psychotherapy: Recommendations for Ethical Practice
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