不好惹的鸟|到底什么疗法最有效？
图：黄蕊
文：林秀彬
自古以来，惹了鸟都是个大问题……
比如一言不合就去填海的“精卫”。
东海龙王：说填海就填海，海平面上升淹死人了算谁的？
比如让达尔文吐血的孔雀。
达尔文：你他喵的拖着这么大的尾巴，到底是怎么活下来的？说好的“适者生存”呢！
（图片来自百度）
比如跟暴风雨死磕的那只海燕。
高尔基：海燕呐，你可长点心吧，我的房盖都快被掀了，你还让再猛烈些……
（图片来源：见右下角）
但是，我想，让心理治疗的研究者或者实践者最心烦的莫过于那已经灭绝了许久的“渡渡鸟”。
渡渡鸟（Dodo），是仅产于印度洋毛里求斯岛上一种不会飞的鸟。这种鸟在被人类发现后仅仅200年的时间里，便由于人类的捕杀和人类活动的影响彻底绝灭，堪称是除恐龙之外最著名的已灭绝动物之一。也是毛里求斯唯一被定为国鸟的已灭绝鸟类，渡渡鸟于1681年灭绝。2016年8月，世界保存最完整渡渡鸟骨拍卖值440万。
——百度百科如是说
图片来源：360百科
虽然，此渡渡鸟非彼渡渡鸟——
这只不好惹的鸟还得从上次我们的遗留问题谈起。
既然心理治疗是有效的，那么这么多看着眼花缭乱的疗法，有没有哪个最有效？——好问题。
对于谁更好这种问题，一直都有两个性质不同的比法——一个叫“文无第一”，一个叫“武无第二”。
换言之，只要能上擂台打上那么几分钟，“谁更厉害？”这个问题就变成了“台上趴着的那个不会死吧？”但是，如果是赛诗会，往往得到的结果就是“各位的诗文真是各有特色”。
此时，如果有哪个一根筋上来就问“到底谁的最好？”那么这根跟筋就有变成一摊肉的风险。
同理可推，只要有数字，就可以一较高下。
既然心理咨询的疗效可以用数据来评估，那么如果各个流派的有效性可以由数据表现了，我们不就知道哪种治疗更有效了吗？
所以，各个对自己疗效深信不疑的流派都展开了轰轰烈烈的随机对照实验。
大致的做法就是把人分三组，一组接受正规治疗，一组使用安慰剂治疗（并不是只进行“安慰”的治疗，而是只提供支持，但是不做任何治疗干预的“假的心理治疗”），还有一组不治疗。
这番折腾的结果非常搞笑，就是每个研究的结论几乎都支持本流派的治疗很有效。
各个流派的拥趸们一看，这都一样怎么行，明明我家疗法更优秀！！因此自信满满地开始了第二波随机对照实验，就是把当事人分到使用不同流派治疗的组当中，然后比较各组之间的治疗效果区别。
举例而言，如果要研究三个主要流派的效果，那么就是一组使用认知行为治疗，一组使用动力学治疗，一组使用人本主义的治疗。还真别说，的确各个流派是有区别的。
但是问题在于——不同的研究得到的结果不大一样，有的说认知治疗最好，有的说动力学最佳，还有的说人本最优。
就像是不小心摔进了装满了“惨叫鸡”的池子，耳边萦绕着“嗷嗷嗷”的惨叫，偏偏你又无论如何爬不上岸，只能继续忍受着此起彼伏的哀嚎。
一个吃瓜群众的自我修养此刻就体现出来了，“任他一池闹哄，我自岿然不动”，该用什么流派还用什么流派，反正不管什么证据出来，不要几天又会被打脸。
好在【您的好友Smith和Glass（1977）上线了】，祭出了元分析利器，用得一手好刀工把前人的研究纷纷剁碎，重新统计。
结果再一次大跌眼镜——各种治疗方法之间没有显著差异。换言之，不管采用什么疗法，对当事人而言，在“治好”的概率上，没有任何区别。
稍微解释一下，不懂也不影响继续阅读：
没有显著差异就意味着，尽管可能数据上有所不同，但是这种不同是由取样造成的随机偏差。就像是买裤子，当你发现一个尺码的裤子不够长，但是差的又不太多，不至于换更大的尺码，那么你在这个尺码里面多找几条，很可能就有稍微长一点的裤子。但是你不能因为这一点就说，这个长的不是同一个尺码。
其实人类对于“哪个更好”的问题，一直有一种具有古老魔力的解法 ，叫做“都好，各有特色”（时钟般的哲学家，康德老先生就是个中高手）。
这件事情就被家喻户晓童话故事《爱丽丝梦游仙境》里面的渡渡鸟学了去。
渡渡鸟组织了一场“会议式赛跑”——一个“具体形状没关系的”场地，一个可以“想开始就开始”的起跑时间，一个“想停下就停下”的终点，以及“每个人都赢了，每个人都有奖品”的比赛结果。[1]
Smith和Glass（1977）的结论基本就是如此了，这种所有治疗效果都一样的现象也被研究者充满童趣地冠以渡渡鸟之名——“渡渡鸟效应”（有时也会被认真地叫做“心理治疗效果等值悖论”）。
这么一个足以让人把各色眼镜，从鼻梁跌到后脑勺的结论当然不会让人满意。
好在“以其人之道还治其人之身”并非只有中国的老祖宗才会，因此各流派的研究者也纷纷祭起“元分析”利器，也做起了自己的元分析。
事实上，这场战斗刚刚开始的时候，认知行为治疗（CBT）是稳稳地占据上风的——他们从一开始就有循证实践的传统，并且有大量高水平的研究和数据支持（Dobson, 1989; Dush, Hirt, & Schroeder, 1989; Nicholson & Berman, 1983; Robinson et al., 1990; D. A. Shapiro & Shapiro, 1982; Smith et al., 1980; Svartberg & Stiles, 1991；转引自Lambert，2013）。
然而，好景不长——Wampold（1997）大神终于出手了，这是一位学数学出身的心理学家。
做研究的都知道，学数学的心理学家那可是“真·科学家会武术”。
这两个学科的结合让他对统计有着更加精确的理解，也是因此，在1997年，他调整了元分析的一些准入标准，剔除了若干混淆变量，使之更加精确。
然后他做了一个新的的元分析（这篇元分析在研究者看来，影响无疑是巨大而深远的，尤其是研究方法方面）。这篇文章的结论是不同流派的疗法之间、模式之间是基本没有效果差别的，或者差别小到可以忽略不计。
10年之后，这一领域的另外一位大神级的人物——William Stiles(2008)也发表了一篇基于实践评估数据的文章，来对这个问题进行进一步解析。
事情的起因是这样的：
于是Stiles大神就加入治疗的纯粹程度这个变量，想看看会不会越纯粹的治疗效果越好。
这样是不是就能解答渡渡鸟的难题呢？
我们一开始就说了，鸟都不好惹，这次的结论也说明了这一点——治疗的纯粹程度也不影响治疗效果。
顺便，继Wampold之后，Stiles顺手又给声称自己疗法有效的元分析补了一刀：“你们选文章太不上心，好好选完了你们就知道，各种治疗效果没差！回去好好做功课！”
疗法没区别，那治疗形式呢？
所以有人比较了家庭治疗和个人治疗的疗效，发现没有差别（例如：Robinson et al., 1990）；有人比较了团体治疗和个体治疗的疗效，又发现没有差别（例如：McRoberts, Burlingame, & Hoag, 1998; Tillitski, 1990等）。
这对当事人无疑是个好消息，他们将有更多选择的余地。但是对于从业者，这个结果岂不是说，我们可以趁着华山论剑的时候随手丢一只鞋子，砸中哪个大师就拜入谁的门派？
这个结果，哪怕从业者能接受，研究者都无法接受。
鉴于科学研究的打脸本质，研究者们考虑，会不会是每一个疗法里面都有一些很好用的特殊技巧？
这样就让各种疗法的疗效被拉平了。如果是这样，我们只要把这些特殊的技巧组织到一起，最有效的咨询不就诞生了？
可是伟大导师马克思告诉我们：“理想是远大滴，道路是曲折滴。”
科学家们无法不赞同这句话，因为当他们试图将各种疗法里面的特色都砍掉，比如逼着认知行为治疗（CBT）师不使用自动思维调整（AT）（Jacobson 等人，1996）；强迫眼动脱敏治疗（EMDR）不使用眼动（Feske & Goldstein， 1997）；让家庭治疗的治疗师不许建立社会支持（Radojevic等，1992）；更有甚者，不让行为治疗师对恐惧症患者使用“暴露”技术（öst等，1991），看看砍掉了这些成分以后，治疗效果有没有区别。
这一番反人类的折腾下来，吸引了【您的好友Wampold（Ahn & Wampold，2001）又上线了】，他再一次施展元分析绝学，检验了各个流派的“特殊成分”——也就是各门派的“武功秘笈”是不是如他们宣传的那么有效。
结论再一次、又一次地打脸——“十八般武艺力当先”的传统智慧再一次占了上风：各路武功秘笈对治疗效果的影响还是“没有影响”。
到此，渡渡鸟的英魂弥漫了茫茫前路，谁他喵的能告诉我，到底差别出在哪里？？？？（对于渡渡鸟悖论，其实有一个神一般的解法，叫做“共同要素模型”，简言之就是所有的治疗其实都共享一些相同的疗效因子，只不过治疗模式的提出者都只强调某一个或者几个重点，并不会把所有因子都说给你听。不过那是另外的故事了，有机会我们可以再聊）
如果疗法都没有差别，那差别会出在哪里？
其实科学家也很好奇，经验上我们就知道，有好的就应该有差的。如果疗法上边不分轩轾，那么到底哪里能分出高下呢？
于是科学家眉头一皱，计上心头。既然疗法没有区别，那就看看治疗师的区别吧！
至于他们到底发现了什么？我们下次再说吧。
[1]原文如下：（渡渡鸟）它划出个比赛路线，有点像个圆圈，它说：“具体形状没关系的。”然后，这一大群家伙就在圈子内散乱地站着，也不用说“—，二，三，开始！”而是谁想开始就开始，谁想停下，就停下，所以，要知道这场比赛的结束是不容易的。它们跑了大约半个小时，衣服大体上都干了，渡渡鸟就突然喊道：“比赛结束了！”听这话，它们都喘着气围拢过来，不停地问：“谁赢了？”这个问题，渡渡鸟得好好考虑一下才能回答。因此，它坐下来，用一个指头撑着前额想了好长时间（就像照片上莎士比亚的那种姿态），这段时间里大家都安静地等待着。最后，渡渡鸟说：“每人都赢了，而且都有奖品！”
作者简介：
林秀彬：华中师范大学心理学院临床与咨询心理学在读博士
研究领域：心理咨询的过程与效果
黄蕊：哈尔滨工程大学应用心理学系硕士
研究方向：生涯咨询、焦点解决短程咨询、睡眠障碍治疗
东方明见近期培训信息
（点击课程名称即可阅览招生简章）
编号 | 时间 | 主题 |
1 | 2017年10月18-22日 | |
2 | 2017年10月28-29日 | 心理咨询过程中咨询师的角色位置与督导 |
3 | 2017年11月10-12日 | |
4 | 2017年12月1-3日 | |
5 | 2018年6月12-16日 | 第四期注册督导师培训项目 |
参考文献：
Ahn, H. N., & Wampold, B. E. (2001). Where oh where are the specific ingredients? a meta-analysis of component studies in counselling and psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 48(3), 251-257.
Bell, E. C., Marcus, D. K., & Goodlad, J. K. (2013). Are the parts as good as the whole? a meta-analysis of component treatment studies. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 81(4), 722-36.
Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitivetherapyfor depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 414–419.
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Feske, U., & Goldstein, A. J. (1997). Eye movement desensitization and reprocessing treatment for panic disorder: A controlled outcome and partial dismantling study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 1026-1035.
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Lambert, M. (2013). Handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed). New York: Wiley.
McRoberts, C. H., Burlingame, G. M., & Hoag, M. J. (1998). Comparative efficacy of individual and group psychotherapy:A meta-analytic perspective. Group Dynamics: Theory, Research, & Practice, 59, 101–111.
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