心理治疗师的刻意练习 | 跨越5年的分水岭
作者/ 林秀彬 戴昶
编辑 / 张华
4岁就会弹奏小提琴，童年时代写出多部名曲，只用一根弦也能弹完一首曲子；瞬时记住几百个随机数字，开平方比计算器还快，一秒内说出某个日子是周几；同时和26人下盲棋，14岁即成为世界级象棋大师。旁人都说“杰出”源于“天赋”，“天才”却说：我的成就源于“正确的练习”。
Psychotherapy: average effect sizes
across multiple meta-analyses
about 0.8 (Wampold &Imel, 2015)
心理治疗：0.8效应量
咨询师每天跟当事人一道进入咨询室，在谈话中度过了一个又一个似乎硕果累累的五十分钟。然而，在夜深人静时，作为咨询师的我们总还是克制不住地想要扪心自问——我的咨询，真的给当事人带来了改变吗？
因此，有经不住彻夜辗转的研究者，比如Wampold和Imel（2015），就聚合了大量对心理治疗效果的研究，考验心理治疗的有效性，他们和他们的前辈纷纷发现心理治疗的一般效应量是0.8左右（这个数字越大，说明治疗效果越好，效应量0.8大约就意味着不经过治疗的当事人有31%左右会好转，而经过治疗的当事人大约有69%的概率会好转）：这就意味着，心理治疗实实在在的为当事人带来了真正的改变的；相对而言，目前临床实践广泛使用的抗抑郁药物——氟西汀（即，百忧解）的药物治疗效应量只有0.26（不使用药物/只是用安慰剂的个案大约有43%的概率会好转，而使用氟西汀的大约有56%的概率会好转）。但是即便如此，我们也无法把目光从那31%没有改善的当事人当中移开，我们还能不能做的更好呢？
如果想要做的更好，我们可能要先了解心理治疗是如何起效的。
在心理学过去的发展中，心理治疗界的研究者与实践者采用医学模式的观点，致力于研发出更好的治疗方法以期可以达到更好的疗效。但是从Smith和Glass（1977）年的研究，以及后续的大量研究结论中，我们可以发现，不同的治疗方法之间的差异甚微。那么，如果心理治疗在起效果，不同疗效之间没有差异，但治疗师个体之间存在差异，那么，造成这种情况的原因很可能是，有些共同的东西穿插在所有心理治疗中。为了求证这一点，很多研究逐一验证了每一项因素的起效程度。
Wampold和Imel在2015年的研究发现共同要素对于治疗效果的解释力远大于特殊的技术成分，这也就是意味着，特殊的技术成分几乎不影响治疗效果。
▼：图中前部分是出现在所有治疗中的共同要素，后部分是只在特殊治疗中出现。
那么，如果是共同要素的运用主导了心理治疗实践的效果，也就意味着，疗法之间没差别，但是治疗师对于共同要素的运用上的区别很可能会导致治疗效果上的区别。大量研究也佐证了这一点（例如：Okiishi等，2006；Wampold & Imel, 2015）。
这也正如Rodney K.Goodyear教授指出的我们需要把更多的研究和训练聚焦在治疗师个体上，而不是无止境地开发新的治疗方法。原因很明显：疗法的外在形式不管差别多大，实质上，治疗效果主要是那些共同要素（关系要素）贡献的。如果我们能将每一个治疗师训练得更有治疗效能，更擅长运用这些共同要素，心理治疗也就会因他们变得更有效。
▼：本图引自Rodney K. Goodyear教授讲座PPT
更有效能的治疗师往往会被称为“专家治疗师”。那么，专家治疗师具备了哪些特质，才使其能称得上是专家治疗师呢？
通常，我们可以通过5个方面来定义一个人是否是专家：声望、经验、认知过程、表现水平和当事人的效果。
声望：声望经常被用来衡量一个人是不是专家。我们只能知道我们所看到和听到的，以及由此推测他也许是个很厉害的人。
经验：Hoyt等研究者认为一般的治疗师并不会随着经验增加而自动提升能力（2016）。认知过程：有大量的研究表明心理治疗专家对治疗有着不同的认知加工过程和加工模式，也就是如何执行专业上认为是重要的技能，这些技能可能是在发展阶段所要掌握的技巧，也可能是治疗指南中被特别列出的技能。
表现水平：必须说明的是现在还没有实证研究表明胜任力与治疗效果直接相关，但这并不意味着胜任力不重要，相反，这是一个治疗师应具有的基本能力，胜任力是一个起点，达到起点才能去谈治疗师进一步发展的可能性。
当事人的效果：这是Rodney K.Goodyear教授最认可和推崇的一个渠道，他认为来访者获得巨大治疗效果应该是衡量治疗师治疗效能最重要的标准，过去二十年的当事人观察指标的测量研究的很多，现在这已经是一个比较成熟的观察指标。并且很多研究证明对当事人效果的监控可以有效的提高咨询师的咨询水平。
▼：明见心理讲堂第十期《从新手到专家：治疗师的刻意练习》
上面是一个关于咨询师职业发展中，咨询技术进步情况的图。它表明在治疗师的治疗工作都是有一定成效的，并且在工作的前五年，治疗效果随着工作年限的增加稳步提升。上图左侧竖列的数字是治疗的效应量，0.8是个很不错的效果值（不经过治疗的当事人有31%左右会好转，而经过治疗的当事人大约有69%的概率会好转）。但这张图更深层次的意义是，上面橙色的折线代表的是治疗师自评的治疗效果，从中可以看到治疗师认为自己的治疗效能随着工作经验的增加一直在提高。实际情况却是底下这条蓝色折线，有一些治疗师在进步一段时间之后就不再进步了，甚至工作20年和工作5年基本上没什么区别。
但是，这其中也有例外，有一些治疗师的实际水平的确是在随着时间而上涨的，相对于表现较差的治疗师，治疗效果更好的治疗师通常会：
（1）有更多自我批判，报告更多的犯错。
（2）更多自我怀疑。
（3）常常会对当事人的正面反馈感到惊讶。
同时，成为专家的治疗师通常比中上的治疗师多花1.8倍的时间进行刻意练习，比中下的治疗师多花3.7倍的时间的刻意练习。也就是说更好的治疗师往往是花费更长时间进行刻意练习的治疗师。
说到刻意练习，就不得不提到表演/比赛的专家，Ta们要展现出自己超群的技能，就需要年复一年地练习，一步一个脚印地往前走，这是一个漫长的过程，也是一个很艰辛的过程，没有任何捷径可走。但是表演/比赛与刻意练习并不相同，演奏家不会因为参与100场演奏会而表现的更好，就如治疗师不会因为增加有100小时跟当事人的工作时间，就变得更有效能一样。表演/演出/比赛/做咨询的时间，并不能计算在刻意练习之内。那么，究竟什么样的“练习”才是“刻意练习”呢？
Miller, Hubble 和Chow（2017）提出来4点刻意练习要求：
1、在很长一段时间内专注且系统地投入练习，并且长期坚持；
2、练习过程中需要教练/老师/导师的参与、指引与指导；
3、需要持续地获得练习效果的及时反馈；
4、在治疗室正式治疗之外，个人还要额外进行精细化和反复的练习。
其中，第2点的要求就涉及到了督导的重要性。很多研究认为，不能得到及时的反馈结果是很多治疗师不能进步的主要原因。而在咨询室内进行的咨询时长，并不能被计算为刻意练习的时长，因为督导在绝大多数情况下，无法为咨询师提供及时的反馈，而当事人大概率也不会（事实上，当事人还倾向于隐藏自己的负面感受，e.g. Hill, Thompson, Cogar, &Denman, 1993）。咨询师需要在治疗时间之外，进行针对性的练习。刻意练习不是一次就能完成的，它需要你在长时间内保持专注和反复的练习，直到感到筋疲力尽。
同时，因为治疗师对于自己的治疗效果判断并不准确，因此需要借助效果监控工具评估当事人的治疗效果。一旦效果监控工具提示当事人有恶化风险时，就可以向相关领域内的专家进行督导。督导可以先从数据中找到那些来访者变糟糕了的会谈，然后回顾会谈的录音录像，找到会谈中进行不顺利的地方，并确定治疗师在哪些地方可以点对点地进行改进，最后让治疗师做一些具体的事情来真正改善治疗的情况，这些可以点对点改进的部分，就是需要进行“刻意练习”的部分。
具体而言，督导师可以要求受督者在接受督导前一周发送20分钟左右的治疗会谈视频给督导师，指出某个存在问题的技术/时间点，并要求受督者对会谈中的某个技术进行刻意练习，或让受督者去思考在会谈过程的某个时间点上他可以做什么替换性的反应，并一遍又一遍地反复练习。
我们都曾抱怨过自己升学路上愚蠢的“题海战术”，殊不知，在我们成为咨询师的道路上，我们居然也掉进了相似的陷阱，不断重复，尤其是重复错误的反应而期盼有不一样的结果，那是“天真的练习”，无法带来进步。
“有效的练习”需要好导师、有目标、有反馈，唯有这种目标明确、任务清晰的努力，才能带来相应进步。
祝愿大家能在助人的路上越走越远，成为专家。
明见心理讲堂第十期《从新手到专家：治疗师的刻意练习》和督导与伦理：心理咨询与治疗的专业化研讨会中Rodney K. Goodyear教授讲座内容整理
Anders Ericsson, Robert Pool,王正林译.2016.刻意练习：如何从新手到大师.北京市,北京:机械工业出版社.
Goldberg, S. B., Rousmaniere, T., Miller, S. D., Whipple, J., Nielsen, S. L., Hoyt, W. T., & Wampold, B. E. (2016). Do psychotherapists improve with time and experience? A longitudinal analysis of outcomes in a clinical setting. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 1.
Hill, C. E., Thompson, B. J., Cogar, M. C. &, & Denman, D. W. (1993). Beneath the surface of long-term therapy: Therapist and client report of their own and each other’s covert processes. Journal of Counseling Psychology, 40(3), 278–287.
Hoyt, W. T., Whipple, J., Miller, S. D., Wampold, B. E., Goldberg, S. B., Nielsen, S. L., & Rousmaniere, T. (2016). Do psychotherapists improve with time and experience? A longitudinal analysis of outcomes in a clinical setting. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 1–11.
Okiishi, J. C., Lambert, M. J., Eggett,D., Nielsen, L., Dayton, D. D., & Vermeersch, D. A. (2006).An analysis of therapist treatment effects: Toward providing feedbackto individual therapists on their clients’ psychotherapy outcome. Journal of Clinical Psychology, 62(9), 1157–1172.
Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752–760.
Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The research evidence for what works in psychotherapy (2nd ed.). New York, NY: Routledge.
美编 / 吕满
审核 / 唐小平
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