两条道路 | 如何寻找“超级治疗师”
文 / 林秀彬 黄蕊
一、条条大路通罗马？大概吧……
今天的故事要从一场一派祥和的吵架讨论谈起。
那是在1999年，Jennings和Skovholt（1999）采用质性研究的方法，对美国中部地区，10位受到自己周围同事一致认可的“超级治疗师”进行了访谈，最后通过研究，得出结论，发现他们是：
（1）永不满足的学习者；
（2）从经验中大量学习；
（3）不排斥认知上的复杂性和不确定性；
（4）对别人情绪敏感且不吝接纳；
（5）个人心理健康、成熟，注意自己的情绪的康宁；
（6）明了自己的情绪是怎样影响自己的工作的；
（7）有很杰出的关系技能；
（8）信赖治疗者-当事人的工作同盟；
（9）善于在治疗中利用自己的各种用得上的技能。
——（Jennings，Skovholt，1999；转引自江光荣，2012）
这个结论与之前大量的经验性的结论以及理论家的各种猜想都有很大的重合，换言之，对于这样一个结论，还真就没人能挑出来什么毛病。
不过各位先别着急对号入座——因为科学批(tai)判(gang)精神的本质就决定了，哪怕这个结论再漂亮、再符合经验、再让反对者本人都赞同不已，科学家依然控制不住体内找茬的洪荒之力。
Orlinsky(1999)在Jennings和Skovholt发表他们的结论不久之后就发表了一篇评论性文章。本着看热闹不怕事儿大的“吃瓜精神”，我衷心地期待Orlinsky能说点让我大吃一惊的东西，因为Jennings的结论看着简直就是我脑海里面完美的治疗师的样子，我无法想象还能怎么评论他们的工作。
这里恐怕要先简短介绍一下Orlinsky何许人，解释一下为啥他的一句评论会这么重要。这老爷子是一个不能绕过的存在，基本上是第一代做过程效果研究的老学者了，也是心理治疗研究学会（Society for Psychotherapy Research ，SPR）的创始人物，第二任主席。后来的鼎鼎大名的研究者Hans Herrman Strupp（对，就是捅了Eysenck的那个大神，具体怎么捅的参见本系列第一篇这里有答案 | 心理治疗到底有没有效？）、Sol L. Garfield、Larry E. Beutler、David A. Shapiro（讨论心理治疗安慰剂的那两个大神之一）、Clara E. Hill（对，就是Hill大神）、 William B. Stiles（对，就是Stiles大神）、Robert Elliott、Michael J. Lambert（对，就是Lambert大神）都曾任这一学会的主席。他也是“西格蒙德·弗洛伊德奖”的获得者。基本上，如果看过程效果的研究文献，看几篇就发现一次他的名字，再看几篇又发现一次，密度之高，让人难忘……
科学家又何曾让我的期待落空呢？
Orlinsky老爷子虽然也由衷地觉得“这个结论真好，我做了40年的治疗师，当过大师级的治疗师的当事人，也做了心理治疗的研究，我都对这些条提不出什么异议，但是——”
我们都知道，很多时候，问题就出在这个“但是”上面。
Orlinsky“但是”的核心问题就是——你说凭什么说这十个人就是大师？
Jennings也很委屈：“哥们，你得知道我之前的人，居然都把学咨询的博士生都拿来凑专家的数了，我这好歹都是被同事提名的‘顶尖治疗师’啊！提名啊，又没有候选人，这些能被投出来的必然是超级治疗师啊，难道你怀疑群众的眼睛不是雪亮的么？！”
然而Orlinsky表示，“治疗这事儿，‘不看广告，看疗效啊’，大把的疗效测量工具你不用，瞎提什么名？”
P.S .
作为一个晚辈，我在这里插一嘴，其实Jennings和Skovholt（1999）的研究设计其实与之前的研究相比严谨了许多，结论也很可靠。但是在我看来，这个结论的重要问题在于——能做到这9条的人干啥不是一顶一的好！？只要是个跟人打交道的工作，这些品质都是绝对优势。从这个角度来说，这个要求不仅仅是高的问题，而是难以复制，研究好治疗师什么样子难道不是为了批量制造么？Orlinsky也认为，Jennings和Skovholt（1999）的结论里面，除了第六条和第九条，更像是在描述一个罗杰斯（1959）笔下的“功能健全者”，虽然很好，但是要想指导实践，必须再前进一步，否则再漂亮的结论只能束之高阁。我也认为，只知道“这些品质很重要”意义不大，关键是如何获得这些品质。从这个角度看，Orlinsky大神真是堪称“实践者之友”。
二、有了苏伊士，谁走好望角？
（图片来源网络）
显然，到这就已经有两条道路供我们选择了。
一条是采取Jennings和Skovholt（1999）的标准
那么我们下一步应该是编制一个测量工具，然后利用这些标准评价一下治疗师如何。然而，上次我们已经说过了，治疗师的自评靠谱程度——那真是惨不忍睹（Walfish，McAlister，O'Donnell，Lambert，2012）。
因此，如果按照这个思路继续下去，只能采取他评的办法，换言之，要找一个观察者来观察这些治疗师有没有达到这个标准。
但是当你真的尝试按照上面那9条评估一个人的时候，你可能会发现——谁他喵的能看出来别人信不信赖工作同盟？还是能看出来别人学的满足不满足？？
这么看来，第三方评估的的道路，必然会是一条“少有人走的路”，实在是太艰难……
另外一条，则是基于Orlinsky老爷子的实用主义考量
直接采用治疗效果作为评价治疗师好坏的指标。于是，只要备上那么一个治疗效果的评估工具，让每个当事人在会谈前后都填上那么一笔，比较一下每个咨询师的所有当事人治疗前后的量表得分，我们不就轻轻松松地找出来“超级治疗师”了？
（当然，测量工具的可靠程度也是个值得讨论的问题。毕竟我们都知道，用橡皮筋做的格尺不是那么的可靠。如何保证我们测量心理治疗效果的工具不是橡皮筋格尺呢？这个问题如果诸位读者有兴趣，我们之后有机会还可以继续讨论。）
且不说什么“奥卡姆剃刀”，疗效评估这么简单易行的办法不用，这不是犯二么？仔细想想，哪怕我们很是想不开，采用了OQ-45这个评估工具，（该工具一共有45个5点计分的题目，我的师姐胡姝婧已经修订了这一测量工具的中文版，有兴趣的朋友可以在网上找到修订报告，我把详细信息附在文末参考文献当中（秦佑凤，胡姝婧，2008）），其实也只要当事人在每次会谈前或者会谈后花费5分钟，就能完成，简直就是经济实惠有效率的代名词啊。
更别提还有更简短的问卷，有些只有4、5道条目，只要1-2分钟就搞定。而如果真的找一个第三方对治疗师进行评估，且不说第三方的客观性和观测指标如何，就花钱雇那么个专人去评估每一个咨询师都是一大笔开销（原谅我这么俗气地先想到了钱的问题，争取经费支持实在不是搞科研的穷光蛋科学家们擅长的工作，看看《生活大爆炸》里面的物理学家莱纳德赞助的痛苦模样，大家就能理解个大概了）。
这么多有利因素叠加起来，自然就有后辈按照Orlinsky同志指出的方向，在“治疗效果评估”的康庄大道发足狂奔、一去不返了。
三、到底是什么成就了
“超级治疗师”？
然而，尽管直接观测治疗师的治疗效果能让我们很轻松地找到“超级治疗师”（Okiishi,Lambert, Nielsen, Ogles，2003；Okiishi等, 2006），但是当我们想要复制“超级治疗师”的治疗效果时，新的问题又出现了
"我们并不知道什么因素
使得这些治疗师的效果更好。"
事实上，表现好的治疗师看起来真是特别不一样，而我们通常能够想到的区分变量还都不好用——记得我们之前说到的，治疗师的经验、流派取向、受训背景、从业时间、所处职业发展阶段、有无执照、治疗设置、性别、种族这些常用的变量全都不能区分出来治疗师是不是“超级治疗师”。
Scott Miller等（2007）的研究小组就系统而深入地想要找出来这些“超级治疗师”跟“一般治疗师”的区别。结果他们发现，“超级治疗师”的外在表现真是什么鸟都有异常多样，有的跟邻家奶奶一样，被形容为“夏日里的爱”，但是也有商界巨擘状，一副傲慢的精英范的治疗师。外部看来，他们唯一的共同点就是治疗效果超级好……除此之外，再无其他。
研究者也考虑，那是不是治疗师对某种疗法更加精通、对疗法使用更加地道，效果就更好呢？换言之，不管什么人，只要技术过硬，都能成为好治疗师——因此他们又系统地研究了治疗师『对治疗手册的依从程度』以及『运用某种治疗方法的胜任力』对治疗效果的影响——令人沮丧的是，这两个被大家给予厚望的变量也没太能解释当事人的改变(Webb,Sniehotta, & Michie, 2010）。
科学家们抓心挠肝地想搞清楚到底是什么让这些治疗师变得“超级”，也真是非常、异常、超常地努力过了——他们查过成吨的研究文献、重新回顾自己的数据库、用新方法再做统计、邀请顾问来重新核对统计方法、邀请其他专家一起头脑风暴寻找可能的解释……
回顾文献这项娱乐活动，也可以被称作“啜饮科学家们的绝望”——这些文章的字里行间都流露着着科学家们已经努力到快要放弃了的心塞体验！他们甚至已经开始考虑所谓的“超级治疗师”是不是真的存在，是不是仅仅是统计误差造成的假象（Miller, Hubble, & Duncan, 2007）。
而现有的数据和研究结果又血淋淋地时刻提醒着研究者们，的确就是有那么一群治疗师，他们的治疗效果总是比其他治疗师更好（Miller等，2013）。
四、山重水复之后便是柳暗花明？
——大概吧
其实，静下心来想一想，我们是不是也被“不识庐山真面目”的常识给“套路”了呢？看看其他行业那些表现优异的人，是不是会给我们一些提示呢？因此，心理学家们真的去看了看世界冠军水平的运动员、专业级游戏玩家以及科学家、艺术家，然后得到一个近年来知识界的流行词——“刻意练习”。
Ericsson等人在1993年（Ericsson,Krampe & Tesch‐Romer, 1993）提出了“刻意练习（Deliberate Practice）”的概念，并在此后的十几年间展开持续研究，发现运动、国际象棋、商业、计算机编程、教学、医学、手术等等专业技能都可以通过“刻意练习”来提升其表现(Charness,Tuffiash, Krampe, Reingold, & Vasyukova, 2005; Duckworth, Kirby,Tsukayama, Berstein, & Ericsson, 2011; Ericsson et al., 1993; Keith& Ericsson, 2007; Krampe & Ericsson, 1996; Starkes, Deakin,Allard, Hodges, & Hayes, 1996; 转引自Rousmaniere, Goodyear, Miller &Wampold，2017)。
这就有意思了——心理治疗也是专业活动啊，也要专业技能啊，是不是“刻意练习”也能帮助心理治疗师、心理咨询师们成为心理治疗领域的“大师”呢？反正之前的研究已经得到结论——成为一个“什么样的人”（人格特征、外部特征），熬了多久的资历（从业时间、受训背景）、以多么精确的方式执行治疗（对特定疗法的依从性、胜任力）都无法预测治疗效果。
可是换个角度想想，各个运动项目的世界冠军可是什么脾气都有，什么习惯的都有，而他们只是掌握了针对某个特定行为的特定技术就已经使自己立于世界前列了。换言之，是不是拥有某些特定技能就能提高心理治疗的有效性，那么只要针对性地训练这么几个技能，也能帮我们成为心理治疗行业的大师呢？如果能，那么应该如何进行刻意练习呢？
林秀彬：华中师范大学心理学院临床与咨询心理学在读博士
研究领域：心理咨询的过程与效果
黄蕊：哈尔滨工程大学应用心理学系硕士
研究方向：生涯咨询、焦点解决短程咨询、睡眠障碍治疗
江光荣.(2012). 心理咨询的理论与实务.第2版. 高等教育出版社.
秦佑凤, & 胡姝婧. (2008). 心理咨询效果问卷(oq-45)在中国部分人群的试用报告. 中国临床心理学杂志, 16(2), 138-140.
Ericsson, K. A.,Krampe, R. T., & Tesch‐Romer, C. (1993). The role of deliberate practice inthe acquisition of expert performance. Psychological Review, 100(3), 363–406.
Jennings, L., &Skovholt, T. M. (1999). The cognitive, emotional, and relationalcharacteristics of master therapists. Journal of Counseling Psychology, 46, 3-11.
Miller, S. D.,Hubble, M. A, Chow, D. L., & Seidel, J. A. (2013). The outcome ofpsychotherapy: Yesterday, today, and tomorrow. Psychotherapy, 50(1), 88–97. doi:10.1037/a0031097
Miller, S. D.,Hubble, M. A., & Duncan, B. L. (2007). Supershrinks: What’s the secret of their success?
Psychotherapy Networker, 31(6), 27–35, 56. Retrieved from http://proquest.umi.com.dbgw.lis.curtin.edu.au/pqdwebdid=1378057261&Fmt=7&clientId=22212&RQT=309&VName=PQD
Okiishi, J. C.,Lambert, M. J., Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, D. D., & Vermeersch, D. A.(2006). An analysis of therapist treatment effects: Toward providing feedbackto individual therapists on their clients’ psychotherapy outcome. Journal ofClinical Psychology, 62(9), 1157–1172.
Okiishi, J., Lambert,M. J., Nielsen, S. L., & Ogles, B. M. (2003). Waiting for super shrink: Anempirical analysis of therapist effects. Clinical Psychology &Psychotherapy, 10(6), 361–373.
Orlinsky, D. E.(1999). The master therapist: ideal character or clinical fiction? comments andquestions on jennings and skovholt's "the cognitive, emotional, andrelational characteristics of master therapists.". Journal of Counseling Psychology, 46(46), 12-15.
Rogers C. R.(1959). A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships,as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology: A study of a science. Vol.3: Formulations of the person and the social context (pp.184-256). New York: McGraw-Hill.
Rousmaniere, T.,Goodyear, R. K., Miller, S. D., & Wampold, B. E. (Eds.). (2017). The cycle of excellence: Using deliberatepractice to improve supervision and training. John Wiley & Sons.
Walfish, S.,McAlister, B., O’Donnell, P., & Lambert, M. J. (2012). An investigation ofself-assessment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110(2), 1–6.
Webb, T. L.,Sniehotta, F. F., & Michie, S. (2010). Using theories of behaviour changeto inform interventions for addictive behaviours. Addiction, 105(11), 1879–1892.
为帮助咨询师熟练掌握刻意练习技术、提升咨询效果，现湖北东方明见心理健康研究所邀请美国中阿肯色大学心理学与咨询系谢东教授于7月2日-4日来武汉举办心理咨询师的刻意练习与案例督导工作坊。
（点击图片，了解项目详情）