素媛：为什么要出生在这个世上 | 从儿童性虐待到心理障碍
小学生素媛在放学途中出于好心给一个陌生人撑了伞，却遭遇了性侵。
此后，素媛一直经受着生理和心理的双重折磨。生理上，她全身布满伤口，甚至无法正常排泄；心理上，她陷入深深的痛苦与自我怀疑，对生活不抱希望，对男性的触碰产生了应激反应，甚至无法接受周围出现男性。
《素媛》剧照
由真实案例改编而成的韩国电影《素媛》，让我们直观地看到了性虐待带给孩子的影响，令人心碎。
本期「Newsletter」，我们一起了解“儿童性虐待”，理解这些罪恶对孩子们的影响，为提供帮助打下基础。
儿童性虐待（child sexual abuse）指在未成年人（18岁以下）没有能力或能力不足以做出同意的情况下与其发生性行为，包括接触和非接触行为(Mathews & Collin-Vézina, 2017)，例如：
1980-2008年，全球儿童性虐待的发生率约为13.1%，女性群体中发生率约为18%，男性群体中发生率约为7.6%(Stoltenborgh et al., 2011)。在中国，儿童性虐待的发生率同样触目惊心。2000-2013年间，中国儿童性虐待发生率估计为18.2%，女性身体接触性虐待发生率（11.22%）高于男性（8.25%）（彭淋等, 2013）。
儿童性虐待的施暴者大多是受害者认识或熟悉的人。中国少年儿童文化艺术基金会女童保护协会今年发布了一份报告，报告显示，2021年媒体公开报道的性侵害儿童案例达223起，受害儿童超569人。
这些案例中，熟人作案占比最高，达68.67%，其中，施虐者又包括老师、亲属、网友、邻居朋友等。
《素媛》中小女孩的表现是儿童性虐待影响的生动说明：厌恶肢体接触、自我怀疑、抑郁等等。但是，儿童性虐待的影响远不止这些，它会成为心理病理发展的一根“引线”，触发多种可能的心理障碍。
2019年《柳叶刀-精神病学》（Lancet Psychiatry）上的一项总括性综述回顾了儿童性虐待的长期影响。儿童性虐待与多种心理障碍的发生相关，尤其是转换性障碍、边缘性人格障碍、抑郁和焦虑 (Hailes, 2019)。
（注：优势比表示推测为真和推测为假的比率。儿童性虐待与转换性障碍的优势比为3.3，表明经历过儿童性虐待的个体患转换性障碍的可能性是未经历过个体的3.3倍）
这些数字让我们警惕，也让我们不由得想问，从儿童性虐待到心理障碍，到底发生了什么？
2021年发表于《临床心理学年鉴》（Annual Review of Clinical Psychology）的一篇文章中，宾夕法尼亚州立大学的研究者Noll尝试从三个方面入手，解释为什么儿童性虐待影响了心理障碍的发生发展。
第一，儿童性虐待带有明显的性的特质，相较于其他创伤，具有独特的影响。
儿童性虐待会从根本上干扰性态度、性标准的形成和发展，造成认知和情感上的失调。儿童性虐待常常隐秘地发生，掩藏在爱与保护的名义之下，因此，幸存者常常有强烈的羞耻感。
此外，儿童性虐待幸存者容易发展出歪曲的性的“自我图式”，表现为不符合一般规范的性行为，如过度性行为、性回避、性防卫。例如，经历过儿童性虐待的女性幸存者再经历过度性行为的可能性比没有经历过的高2-3倍。这些偏离规范的性行为经历使儿童性虐待幸存者缺乏对性行为的积极情绪，可能发展出性功能障碍(Pulverman et al., 2018)。
歪曲的性的“自我图式”也可能使儿童性虐待幸存者发展出性矛盾心理，当羞耻感、内疚感与亲密感、性唤起相混淆时，个体可能面临更强烈的持续情绪创伤和人际交往困难，导致认知和情感扭曲(Efrati et al., 2019)。
第二，与其他创伤幸存者类似，儿童性虐待幸存者经历着极端而长久的压力。
面对压力时，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）这一应对系统会被激活，如果需要持续面对压力，系统就会被过度激活，从而导致HPA失调——具体体现为皮质醇的分泌降低，这与成年后抑郁及创伤后应激障碍的出现相关 (Heim et al., 2008)。
为应对HPA的失调，肾上腺-垂体-性腺（HPG）这一系统会大量分泌雌激素，导致青春期提前出现。身体发育走在认知、情绪成熟之前，很可能导致个体出现心理问题。
除了HPA过度激活，面对压力时，个体体内的糖皮质激素分泌也会急速增加，糖皮质受体被激活。为应对这种激活，个体会调整相关受体基因的表达，导致糖皮质激素抵抗，最终促使炎症出现(McEwen, 2012)。
炎症的出现会导致大脑结构的损伤，还会导致与情绪调节相关的神经功能网络改变。研究确实表明，儿童遭遇的暴力对待与一些脑区（如海马、胼胝体、杏仁核、前扣带回、背外侧前额叶皮质）的发育不良相关。而这些脑区发育不良则是多种心理障碍发生的潜在因素。
第三，儿童性虐待和其他创伤有相同影响，但一些影响在儿童性虐待幸存者身上表现得更加突出。
儿童性虐待和其他类型创伤给个体带来的影响存在交叉，比如情绪失调、回避、不安全依恋等，但儿童性虐待幸存者往往在这些方面表现得更加明显。这些表现又与心理障碍密切相关。
总结以上分析，Noll提出了儿童性虐待聚合收敛影响机制模型。任何单一风险对心理病理发生发展的影响可能并不高，但多个风险共同作用使儿童性虐待成为了多种心理障碍的前因。
儿童性虐待聚合收敛机制模型(Noll, 2021)
理解是干预的基础。了解儿童性虐待的影响机制能让我们更好地帮助儿童性虐待的幸存者。
目前针对儿童性虐待的疗法中，得到最多研究和认可的是聚焦创伤的认知行为疗法。它最初针对的是创伤后应激症状，包括心理教育、应对技能、逐步暴露、认知重建和安全技能训练等成分。此外，还有许多基于实证的治疗模式能够减少个体与儿童性虐待相关的症状，如辨证行为疗法、认知加工疗法、接纳与承诺疗法等。
希望儿童性虐待幸存者都能得到好的帮助，更希望未来儿童性虐待越来越少！
主要参考文献
Hailes, H. P., Yu, R., Danese, A., & Fazel, S. (2019). Long-term outcomes of childhood sexual abuse: an umbrella review. The lancet. Psychiatry, 6(10), 830–839. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30286-X
Mathews, B., & Collin-Vézina, D. (2019). Child Sexual Abuse: Toward a Conceptual Model and Definition. Trauma, violence & abuse, 20(2), 131–148. https://doi.org/10.1177/1524838017738726
Noll J. G. (2021). Child Sexual Abuse as a Unique Risk Factor for the Development of Psychopathology: The Compounded Convergence of Mechanisms. Annual review of clinical psychology, 17, 439–464. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-081219-112621
彭淋, 张思恒, 杨剑, 李洋, 叶云凤, 董晓梅, 王声勇. (2013). 中国儿童期性虐待发生率的Meta分析. 中华流行病学杂志, 34(12), 1245–1249.
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