自杀干预的2个“不要”和1个“要”

当事人自杀身亡，是心理咨询师职业生涯中最害怕的一件事（Pope & Tabachnick, 1993）。

有时候，即便当事人只流露出一点点自杀的迹象，咨询师心里也会掀起巨大的波澜——可能是震惊、害怕、犹疑不定……

这波澜会带来什么呢——咨询师可能惊慌失措，直接建议当事人住院治疗；也可能避而不谈，把自杀风险当做不存在。

然而，这都不是真正有效的方式：前者意味着咨询师不再把当事人当作一个可以被理解的人，而是危险的“不定时炸弹”；后者意味着咨询师隐藏了一个巨大的风险，可能将当事人置于更加危险的境地。

这当然不是我们期望看到的。那么，此时更好的态度与做法是什么？

今天，我们一起来聊一聊自杀干预的两个“不要”——不要过度警惕，也不要否认或轻视，和一个“要”——要关切与警醒同在，以及非常重要的“路径”——咨询师如何做到关切与警醒同在？

01 不要过度警惕——

“别把我当成一个危险人物”

“所有人都吓坏了，想让你住院治疗，表现得好像你是个危险人物......我不喜欢我一说起自杀，他们就想监视或者密切看管我。我不想我的权利，或任何事物，被剥夺。” (Richards et al., 2019, p. 43)

过度警惕指的是咨询师对当事人自杀的迹象反应过度，大大高估当事人自杀死亡的可能性。这使得咨询师倾向于选择更具限制性的干预措施，例如住院治疗，但这些往往是此时不恰当的干预措施。

这时候的咨询师可能：

• 忽视干预措施的风险或负面后果
  有时候为了确保当事人的安全，需要当事人住院治疗。但住院治疗同样存在风险和代价，如当事人感到污名增加、当事人需要请假和支出更多费用等等。事实上，许多当事人在住院期间都报告了负面体验(Large et al., 2014)。咨询师在过度警惕时，可能难以充分考虑和评估干预措施的风险与效益。
• 忽视当事人的自主权
  过度警惕的咨询师无法充分平衡当事人的安全和当事人的自主权，甚至在很多情况下忽视当事人的自主权。例如，未经当事人同意就向他人披露保密信息、未将当事人的偏好纳入治疗决策，等等。
• 强制当事人住院
  强制当事人住院意味着当事人会失去一些权利，例如，无法充分参与治疗决策。这可能会让当事人在未来更不愿意寻求治疗，也可能会让当事人更不愿意主动表达自己的自杀想法，这些都增加了当事人自杀的长期风险。

“我接收到的信息是，如果我不想住院，我就不能对他完全诚实......这感觉很糟糕......” (Love & Morgan, 2021, p. 537)

过度警惕的咨询师可能觉得自己正“尽己所能”地挽救当事人的生命，或者只是在保护自己，避免被起诉。但是，“尽己所能”并不意味着所做的事一定有帮助。而实际上给当事人带来伤害，或让当事人更不愿意接受治疗的干预措施，也不会成为咨询师面临起诉时的有利辩护。

02 不要否认和轻视——

“别跟我说‘你不会真的自杀’”

“他们会说‘你只是想要得到关注。你并不需要帮助’。于是我说‘不，我是真的想自杀，这是我的计划’。他们说‘好吧，你不会这么做的’” (Hom et al., 2020, p. 178)

否认和轻视意味着咨询师低估了当事人的自杀风险，甚至避免谈及自杀。这常常使得咨询师没能针对当事人开展有效的自杀干预工作。

咨询师可能的表现是：

• 用否认的方式询问自杀想法
  咨询师使用否认的表达方式，如“你没有想过自杀，对吧？”，而非直接的表达方式，“你想过自杀吗？”来询问当事人。这往往会让当事人更倾向于否认自杀想法(McCabe et al., 2017)。
• 忽视当事人的痛苦
  咨询师可能认为当事人“小题大做”，把当事人的痛苦视为对生活中轻微困难的过度反应，或者将当事人的自杀倾向看成对他人的操纵，例如，假装自杀威胁他人。
• 没能采取保护当事人安全的干预措施
  否认和轻视当事人自杀风险的咨询师可能没有充分探索当事人的自杀想法，也没有采取恰当的保护当事人安全的干预措施。

“他们（守门人）没有足够认真地对待我。他们让我填写了一份安全计划，并给我安排了一个月后的预约。如果我当时立刻去见了心理专家，或是能够与熟练的专业人士交谈，我可能就不会试图自杀了” (Love & Morgan, 2021, p. 539)

03 要关切与警醒同在——

“听我说，听懂我”

“（治疗师）没有任何评判或过分热心地尝试让我热爱生活。她的反应是真实且坚定的，我说‘我想死’，然后她说‘这可真糟糕。不过，我很高兴你还活着’，我觉得这太棒了” (Love & Morgan, 2021, p. 539)

保持关切指的是咨询师要倾听、理解、共情当事人；保持警醒指的是咨询师对自杀风险保持警觉。这时咨询师可能会感到一些焦虑和担心，但同时具有足够的自我效能感，相信自己具备必要的技能来帮助有自杀倾向的当事人。

保持关切和警醒的咨询师会：

• 保持共情
  咨询师会认真倾听当事人的想法和感受（即使当事人是在表达自杀想法），以适当的敏锐、共情和非评判性的好奇心做出回应。
• 直接询问当事人的自杀想法
  有时当事人并不会直接表达自杀想法，而是间接地表露一些自杀意图，比如“活着没有意思”。怀有关切与警醒的咨询师能够听懂当事人的意思，继续真诚、直接地询问，帮助当事人表达更多感受，即使这会使得当事人表露更多自杀想法。
• 尽可能让当事人参与治疗决策
  咨询师能够遵循专业标准，仔细倾听当事人的诉求、征求当事人的意见。在可行的情况下，尽可能让当事人参与治疗决策，共同制定合乎需要的干预策略。

04 怎样做到关切与警醒同在？

过度警惕或否认/轻视可能会伤害当事人，而保持关切和警醒可以使当事人受益，那么，我们可以怎样做到关切与警醒同在呢？

1、反思自己的反应

我们可以问自己这样一些问题，来反思自己为什么会过度警惕或否认/轻视：

• 我对当事人的反应，是否受到了自己生活中某人自杀的影响？
• 我是不是觉得想要自杀的人是懦弱、自私的？
• 我有没有觉得自己对当事人的生死负有全部责任？
• 我是不是非常害怕法律体系？
• 我对“什么是有效的风险管理策略”是不是有清晰、正确的理解？
• 我在自杀干预方面的受训是否充分？

2、理解自己的角色

当我们能够理解自己咨询师的角色时，我们就能够更有效地跟当事人工作。

一个让我们难以接受，又不得不接受的事实是，即使是最优秀的咨询师，也不能阻止所有的自杀。决定是否活下去的人是当事人，而非咨询师。

当然，虽然不能阻止所有的自杀，我们仍然希望，并且真的可以为想要自杀的当事人提供高质量的帮助与服务。

3、掌握风险管理策略

在处理高风险的有自杀倾向的当事人时，咨询师要能实施一些基于伦理的和以当事人为中心的风险管理策略，包括(Knapp et al., 2013)：

• 在临床可行的情况下，让当事人（如果有需要，还有家属）参与尽可能多的治疗决策。
• 进行会商，邀请同行或专家协助开展工作。
• 监测当事人的风险和进展。
• 详细记录服务事项。

4、参与针对自杀的培训

认为自己在自杀方面训练充分的咨询师，在与有自杀倾向的当事人一起工作时表现得更加从容，对当事人自杀的恐惧也更少(Jahn et al., 2016)。

研究表明，咨询师可以在许多问题领域取得良好的临床效果，但不一定能在治疗有自杀倾向的当事人时取得良好的临床效果（Kraus et al., 2016）。因此，咨询师需要通过与评估和管理自杀风险相关的，有针对性的培训获得提升。

让我们一起

为了那些不应逝去的生命而努力！

往期文章：

原文链接：

https://societyforpsychotherapy.org/helping-psychotherapists-adopt-productive-responses-to-suicidal-patients/

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文|Samuel Knapp 翻译|蔡瑞文 审核|黄逸林编辑|赵炳强、马璐瑶、闫玉朋