卒中后失语何时开始治疗：急性期 or 慢性期

失语症的治疗也经历了一个发展过程，最初，传统的语言疗法是应用最为广泛的治疗方法。随着认知神经科学、神经影像学和神经重组领域的持续发展，卒中后大脑结构、连接和功能活动的可塑性改变的特征被作为语言复苏的预后指标和干预的目标。

传统方法对于卒中后失语（posterior stroke aphasia ，PSA）的治疗很大程度上在进入慢性期后而终止，新的研究表明，提高语言功能恢复的机会贯穿于一个失语症患者的终身。

1. 语言康复训练（SLT）

SLT 一直是失语症的主要疗法之一。在失语患者的管理和康复中, SLT 的主要目的是尽可能改善患者的沟通能力。其内容包括：

• Schuell 疗法
  
  

• 旋律语调疗法（Melodic intonation therapy MIT）
  
  

• 行为观察疗法（Action observation treatment AOT）
  
  

• 强制性诱导失语（constraint-induced aphasia therapy CIAT）
  
  

• 强制性诱导语言疗法（constraint-induced language therapy CILT）

  泛化治疗-集体治疗
  
  

• 功能性交流治疗（promoting aphasics communication effectiveness PACE）

许多研究强调了 SLT 治疗失语症的价值。但是没有足够的证据证明急性期（0～3w）运用 SLT 治疗卒中后失语有效，甚至有研究表明急性期运用 SLT 是有害的。可能因为急性期是自发性的语言功能恢复，这是受损伤的大脑的生理性恢复，如果急性期强化干预从患者最终的恢复来看是适得其反的。

从国外最近的两个系统综述来看，亚急性期 (3w～12m) 开始 SLT 是一个有效的治疗方法。有研究表明，亚急性期和慢性期（12m 以上）SLT 治疗可以提高 PSA 的语言交流能力。

2. 非侵入性脑刺激技术（NIBS）

由于入侵性脑刺激技术（NIBS）可促进脑卒中后大脑代偿性可塑性的变化，如重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激 （tDCS）等。

低频的 rTMS 可以降低皮层的兴奋性；高频的以增强皮层的兴奋性为特点；tDCS 能够以可预见的方式改变皮层兴奋性：阳极 tDCS (a-tDCS) 被认为可以增加皮层兴奋性；阴极 tDCS (c-tDCS) 可以降低皮层兴奋性。

3. 药物治疗

药物治疗失语症目前已有五六十年的历史。药物治疗的基础在于神经可塑性和神经递质的调节作用。与失语症相关的脑内神经递质包括了胆碱能、多巴胺能、5 羟色氨能及去甲肾上腺能等通路（见下图）。一直以来，这些神经递质成为了 PSA 药物治疗的目标。

（1）儿茶酚胺类

包括：溴隐亭、左旋多巴、金刚烷胺等，已被小样本试验证实对于失语症患者的语言功能恢复有一定作用。

• 金刚烷胺：促多巴胺和去甲肾上腺素释放，一项小样本开放性研究显示：金刚烷胺联合 SLT 治疗可改善经皮质运动性失语患者口语流畅度。

• 溴隐亭：为突触后多巴胺受体激动剂。一项随机对照研究显示：大剂量溴隐亭联合 SLT 能改善 PSA 患者的自发谈话、复述、听理解和阅读能力。但因不良反应试验而终止，因此对于溴隐亭治疗 PSA 未来需要更多的研究。

• 左旋多巴：左旋多巴可以使人保持长期学习新词汇的能力，这是治疗失语症命名障碍的理论基础。

（2）乙酰胆碱类

多奈哌齐：选择性作用于中枢神经系统的乙酰胆碱酯酶抑制剂。Berthier 等运用多奈哌齐治疗失语症患者，治疗前后性 WAB 评价，发现多奈哌齐可以提高失语症患者的失语商指数 AQ，提示多奈哌齐可以改善 PSA，促进失语的恢复，机制可能为增强了左右半球间神经网络活性及改变了神经可塑性。

（3）氨基酸类

• 吡拉西坦（GABA 衍生物）：可促进单胺神经传导和乙酰胆碱的释放，增加脑内葡萄糖的利用和细胞代谢。SLT 联合吡拉西坦治疗 PSA，治疗组自发语言和语义结构较对照组显著改善。吡拉西坦是具有前景性的治疗 PSA 的药物之一。

• 美金刚（NMDA 受体拮抗剂）：Berthier 用美金刚联合 CIAT 治疗 PSA，结果显示治疗组较对照组 WAB 中除复述外所有其他亚项显著改善。此外，美金刚还有增强康复的诱导作用。

（4）其他

如普萘洛尔、唑吡坦、帕罗西汀等，神经肽类、神经营养因子目前仍在研究中。

失语症的药物治疗总结 （Berthier 2011）

药物	作用机制	结论
溴麦角环肽	DA 激动剂	对轻中度经皮质性运动性失语、Broca 失语有效，对慢性患者任务执行有改善，对中度 Broca 效果不一，对重度尚无阳性结果
左旋多巴	DA 激动剂	与 SLT 联合治疗有效，特别是额叶损伤；联合计算机辅助治疗时对于命名障碍有效，但与安慰剂+计算机辅助治疗效果相似。
金刚烷胺	DA、NE 激动剂，谷氨酸拮抗剂	对经皮质失语有效，在病例报道中可改善言语流畅。
右旋安非他命	NE、DA、5-HT	改善亚急性卒中的沟通能力，且在慢性阶段也保持疗效，对命名执行结果不一致。
吡拉西坦	GABA、ACh、谷氨酸盐	对急性 PSA 总体语言能力、自发言语及书写功能有改善，与血流增加有关，缺乏长期及大面积脑梗死研究。
毒扁豆碱	ACh	联合卵磷脂对慢性命名障碍者有效，尚未用于临床。
二苯美仑	ACh	对命名、理解、复述有效，对言语流畅无效。

新药物及治疗新方向

药物	作用机制	结论
多奈哌齐	乙酰胆碱酯酶抑制剂	对失语严重度和沟通功能有效，特别是慢性失语患者的自发性言语、理解及命名有效，疗效在长期随访中可持续，对急性失语有效
美金刚	非竞争性 NMDA 受体拮抗剂	改善失语严重程度及沟通功能，特别是慢性失语患者的自发性言语、理解及命名有效，疗效在长期随访中可持续
氟伏沙明	5-HT	对命名障碍有效
吗氯贝氨	5-HT、NE、DA	无效
唑吡坦	GABA	改善 Broca 失语流畅度
普萘洛尔	NE	改善 Broca 失语命名障碍
抗利尿激素	神经肽	改善表达及接受性语言功能
脑活素	神经营养因子	改善 Broca 失语自发性言语、接受性及命名性障碍

目前对于这些药物的有效性评价的随机对照试验少，且设计不够全面，未来需要更多的研究来进一步探讨 PSA 药物治疗的有效性及安全性。

4. 其他

如计算机认知语言治疗技术和中医中药针灸治疗等。

作者：方琪  蔡秀英  孔岩  王辉  韩立影  刘雪云，苏州大学附属第一医院神经内科

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编辑 | 陈珂楠

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题图来源| shutterstock

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