神经科最常见的中毒性脑病，这个并发症需警惕！
病例简介
男性，40 岁，主因「进行性精神行为异常、定向力障碍及言语不利 2 周」入院。
患者入院前 2 周出现易激惹、缄默、注意力不集中，理解力较差及行为异常，伴下肢舞蹈样动作及躯干肌阵挛，不伴步态异常。
入院后血液学检查、生化、血清学检查、免疫相关检查、毒物及碳氧血红蛋白水平未见明显异常。CSF 检查未见明显异常，脑电图示弥漫慢波节律。
影像学检查：头颅 CT 示双侧脑室旁白质弥漫性低密度改变（图 1）；头颅 MRI 示 T2WI、FLAIR 及 PDI 像上双侧对称的、融合的白质高信号，弥散受限（图 2）；波谱成像（Magnetic Resonance Spectroscopy MRS）示 NAA 峰减低，胆碱峰（Cho 峰）升高及乳酸峰出现。
图 1 头颅 CT显示侧脑室旁白质（细箭头）、胼胝体膝部（星号）及胼胝体压部（粗箭头）弥漫性低密度灶
图 2 头颅 MRI显示轴位（a）及冠状位（c）双侧脑室旁白质及深部白质、胼胝体（白星号）、内囊（黑箭头）及外囊（黑星号）融合性弥漫性 T2WI 高信号改变， 部分高信号病变延伸至皮质下白质（白箭头），皮质及深部核团未见明显异常；轴位 T2WI（b）示颞前叶皮质下白质受累（白箭头），脑桥及小脑未见明显异常； DWI（e）示侧脑室旁及深部白质高信号，ADC（d）示相应区域稍低信号
图 3 MRS：右侧深部白质可见 Cho 峰升高，NAA 峰降低，1.33ppm 处可见乳酸峰
诊断考虑什么呢？
根据患者的临床表现和影像学表现，中毒性脑病需要高度怀疑。
追问病史：
患者 1 月前曾因 CO 中毒导致昏迷就诊于当地医院，当时动脉血碳氧血红蛋白：24%（正常非吸烟者＜2%，吸烟者：5～13%）），住院 8 天后症状恢复出院。
至此，结合既往病史，这个患者最终诊断为一氧化碳中毒后迟发性脑病（Delayed post-hypoxic leukoencephalopathy DPHL）。
入院给予高压氧治疗后，患者影像学表现有所好转，言语、理解力、注意力均有所改善，时间及空间定向力正常，异常行为消失，可完成多数日常生活。
图 4 CO 中毒后 67 天：a 图：T2WI 示部分皮质下白质（白箭头）、胼胝体压部（白星号）及内囊（黑箭头）高信号有所恢复；b 图：DWI 示侧脑室旁白质仍为高信号（黑箭头）；c 图：ADC 示相应区域为低信号（白箭头）
讨论
大量吸入一氧化碳（CO）导致的一氧化碳中毒是全球范围内最常见的中毒病因，CO 与血红蛋白的结合力为 O2 的 230～270 倍，过量的 CO 吸入导致其与血红蛋白快速结合，形成碳氧血红蛋白（COHb），COHb 不携氧，导致组织缺氧症状。同时，CO 抑制细胞色素氧化酶 c，损伤三磷酸腺苷合成，抑制线粒体代谢功能，导致细胞损伤。
一氧化碳中毒患者常表现为两相病程：
急性一氧化碳中毒
急性 CO 中毒的临床表现取决于 CO 吸入量，少量吸入患者以紧张性头痛最为常见，其他症状包括流感样症状、头晕、恶心及呕吐，意识丧失、胃痛、短促呼吸及轻度认知障碍。长时间暴露于低浓度 CO 中可出现神经症状，包括注意力难以集中及频繁情绪改变。
严重中毒患者表现为精神状态及人格改变、眩晕、共济失调、心动过速、胸痛、癫痫、意识丧失、昏迷甚至死亡。
急性 CO 中毒患者在 CT 上表现为双侧苍白球对侧性低密度灶，选择性损伤这一部位的原因在于该部位处于分水岭区，血供较差，一旦乏氧首先累及，另一方面，CO 可直接与血红素铁结合，在 CT 上表现为低密度，而苍白球正是富含血红素铁之处。部分患者可累及尾状核、壳核及丘脑。皮层受累较为少见，一般累及颞叶皮层及海马。
MRI 可用于 CO 中毒急性期诊断，其在 T1WI 上表现为双侧苍白球低信号，T2WI 及 FLAIR 上为高信号。DWI 及 ADC 像常提示弥散受限，信号表现类似细胞毒性水肿。
图 5 56 岁男性，主因意识丧失入院。a 图可见双侧苍白球低密度灶，b 图为随访 6 周后，双侧苍白球低密度灶呈软化灶趋势
图 6 T1WI（a 图）及 T1WI（b 图）可见双侧苍白球对称性病变，T1 低信号，T2 高信号
一氧化碳中毒后迟发脑病（DPHL）
约 2/3 患者急性期后症状可完全或几乎完全恢复，随后出现神经精神症状及神经系统症状及体征，称为一氧化碳中毒后迟发脑病（DPHL）。一般间隔期一般为 2～40 天。
DPHL 的神经系统症状可以表现为两类：无动性缄默（额叶白质受累）及帕金森综合征（基底节受累）。
DPHL 在 CT 上表现为白质低密度灶，但该病密度减低较轻，常较难发现。
MRI 对于 DPHL 的诊断更为敏感，表现为对称、融合的病变，侧脑室旁及半卵圆中心白质最易受累，其次为弓形纤维，脑干、小脑及灰质结构较少受累。病灶在 T2WI/FLAIR 上表现为高信号，DWI 上表现较为典型，DWI 为高信号，ADC 为低信号，这种信号改变可持续较长时间，其与细胞毒性水肿表现相似，但后者一般持续约 1～4 周。
受累区域在 MRS 序列上表现为 NAA 峰减低，提示神经元损伤及胶质细胞增生，Cho 峰升高常提示脱髓鞘性改变，乳酸峰出现可反映髓鞘再生过程中因能量缺乏导致的无氧代谢反应，或既往缺血事件导致的能量供应减低。
目前 DPHL 尚无诊断标准，其诊断依据典型影像学表现及临床特点。
其他中毒性脑病的影像学特点与 DPHL 类似，常需做鉴别诊断：
表 1 中毒性脑病的鉴别诊断
03
治疗
目前 CO 中毒急性期最有效的治疗方法为高压氧治疗，高压氧治疗不仅可提高氧分压，增加氧溶解度，提高氧弥散能力，增加血液和组织含氧量，改善脑卒中缺血缺氧状态，促进神经细胞恢复，还能减轻脑水肿，降低颅内压，促进侧枝循环的建立及病变血管恢复，改善脑代谢，恢复脑功能。但对于迟发脑病患者，目前尚无临床试验证明高压氧治的有效性。
其他治疗包括改善循环、营养神经、降低颅内压、肌松治疗以及中医治疗，也有研究认为激素对迟发脑病有一定疗效。
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参考文献：
1.Geraldo AF, Silva C, Neutel D, et al. Delayed leukoencephalopathy after acute carbon monoxide intoxication[J]. Journal of radiology case reports. 2014;8:1-8
2.Varrassi M, Di Sibio A, Gianneramo C, et al. Advanced neuroimaging of carbon monoxide poisoning[J]. The neuroradiology journal. 2017;30:461-469
3. Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: An updated review[J]. J Neurol Sci. 2007;262:122-130
编辑 | 陈珂楠
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