急性脑梗死患者，你还在劝病人吸氧吗？
一个急性脑梗死患者收入院，我会常规给她/他开吸氧套餐。我不知道你所在的医疗机构是怎样做的，但我这样做已经有些时候了。
病人跟家属也会问：
「大夫，别给我们吸氧了，我们不想吸这个」。
我常常的解释是：
「大娘/大爷，您得的是脑梗，脑子里边缺血缺氧，吸吸氧对您有好处，脑子恢复的快一点」。
有时候病人会说：
「太干了大夫，这个导管放在鼻子里，干的我鼻子都破了」
我也是有应对之策的：
「那您放到枕边，或者胸前，这样可以营造一个氧气充足的环境」。
吸吸氧从理论讲好似颇有道理，而且按经验，此法也似甚有好处，但有时候这种所谓的「经验之谈」跟「不求甚解」的佛系人生态度真是大忌。这不，我就刚被新指南啪啪打脸了。此刻的我忍着脸疼，跟大家分享一下新鲜出炉的吸氧推荐。
先看指南
2018 年急性缺血性卒中早期管理指南中，两处提到吸氧。
第一处在患者的急诊处理部分，此部分意见为：
1. 急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应进行气道支持及辅助通气。（I，C-EO，同 2013 版指南）
2. 辅助氧疗以保持氧饱和度＞94%。（I，C-LD，同 2013 版指南）
3. 急性脑卒中患者无低氧表现者无需辅助吸氧治疗。（III 无益，B-R，同 2013 版指南）
4. 除非考虑气体栓塞，急性脑卒中患者不推荐应用高压氧治疗。（III 无益，B-NR，改编 2013 版指南）
第二处则是在院内管理部分：
1. 推荐对意识水平降低或延髓功能障碍而危及呼吸的急性脑卒中患者进行气道支持和辅助通气（I，C-EO，同 2013 版指南）
2. 应该补充氧气以维持氧饱和度＞94%（I，C-LD，同 2013 版指南）
3. 不推荐补充氧气给无缺氧的 AIS 住院患者。（III 无益，B-R，改写自 2013 版指南）
重要的 3 个知识点
总结来说，知识点有 3 点：
1. 对于因脑梗死导致的气道功能受损患者，建议气道支持及辅助通气。
2. 无论在急诊还是住院了，不缺氧的患者用不着吸氧。
3. 除非气体栓塞（这个我也没见过），否则就别给病人高压氧了。
知识点 1:
导致气道功能受损的脑梗死类型主要为大脑半球大面积梗死和后循环梗死。由于这两种类型的脑梗死常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。因此机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
知识点 2：
对于这条推荐意见，我们先看看其证据来源：2017 年 9 月发表在 JAMA 上的一篇大型试验针对常规预防性低流量吸氧以及各种吸氧方式是否有益于死亡率及 90 天致残率的下降进行了研究。
该研究为多中心、单盲随机临床试验，共入组 8003 例急性脑梗死患者，按 1:1:1 随机分为持续吸氧组（吸氧 72 h）、夜间吸氧组（21:00～7:00，连吸 3 晚）以及无常规吸氧组（除非临床必要）。
吸氧采用鼻导管，对于基础血氧饱和度＞93% 者给予 2L/min，≤ 93% 者给予 3L/min。
结果显示，与控制吸氧比，不论是持续吸氧还是间断吸氧，无任何亚组分析显示吸氧获益，但也无不良反应的差异。
新指南即是基于以上证据，对无缺氧患者不推荐吸氧治疗。
知识点 3：
新指南认为，目前仅有的证据均显示，对于急性脑梗死患者行高压氧治疗并无获益，并且高压氧治疗与幽闭恐惧及中度耳气压伤相关，同时文献报道高压氧治疗会增加癫痫发作风险。而高压氧治疗室空间狭小，也不利于患者监护。
基于上述原因，新指南也并不推荐除临床试验及气体栓塞患者外的其他患者行高压氧治疗。
回到现实
但在现实临床中，我们会发现，类似于吸氧、补液等等这些最常见的诊疗常规已不仅仅是存粹的医疗问题了，那么，你在临床上遇到这类问题是如何处理的？有何经验分享？
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参考文献：
1.Roffe C, Nevatte T, Sim J, et al. Effect of routine low-dose oxygen supplementation on death and disability in adults with acute stroke: The stroke oxygen study randomized clinical trial[J]. Jama. 2017;318:1125-1135
2.William JP, Alejandro AR, Teri A, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke :A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX
编辑 | 陈珂楠
投稿及合作 | chenkn@dxy.cn
题图来源| shutterstock