诱发试验阳性的眩晕，诊断却不是耳石症

作为神经科医生，当面对「眩晕」患者，最重要的查体项目莫过于 Dix-hallpike 诱发试验了和 Roll test 了，然而，对于 Dix-hallpike 试验阳性的眩晕，你是否真的会判断呢？通过下面这个论坛中的病例让我们从另外一个角度来深入理解下 Dix-hallpike 试验和眩晕之间的关系。

第一部分

患者女性，32 岁，务工人员，主因「头晕 1 月，加重半月」入院。

患者于 1 月前无明显诱因下出现头晕、头闷，伴视物旋转，无耳鸣、耳聋，时轻时重，未予重视，继续工作，半月前加重，伴有恶心呕吐，与体位有关，右侧卧位时明显头晕，就诊于外院，行头颅 CT 检查报告未见异常，以改善循环、抗眩晕治疗，病情时好时坏，不敢独立行走，需家人搀扶才能行走，无肢体麻木无力，无二便功能障碍，就诊我院。

既往 2 月前因面部皮疹口服中药治疗，半月前停药，否认高血压、糖尿病史，既往无类似病史，育有子女各一，爱人及丈夫体健。

入院查体：T 36.2℃，P 78 次/分，R 18 次/分，BP 124/68 mmHg。神清，轻度双向水平眼震，余颅神经未见异常，四肢肌力 5 级，肌张力适中，腱反射对称，病理征阴性。右侧指鼻略欠稳准，Dix-hallpike 试验阳性。

至此，患者的初步诊断考虑什么？患者的眩晕考虑中枢性还是周围性？

第二部分

患者 Dix-hallpike 试验阳性，考虑可能 BPPV，予以手法复位 3 次，效果不好，继续抗眩晕治疗，患者头晕逐渐加重，不愿下床，食欲减退，伴有轻度后枕部胀痛。于是完善头颅 MRI，结果，有病灶！（如下图所示）

入院后腰穿脑脊液压力：初压 110 mmH2O，莫压 70 mmH2O，脑脊液生化、常规均正常，脑脊液找抗酸杆菌、墨汁染色均阴性，血常规、尿常规、血生化、血沉正常，输血前检查、风湿全套均阴性，甲功正常，补体正常，风湿全套未见异常。

患者的影像学特点提示什么？

第三部分

患者无视力改变，无眼部疼痛，畏光及流泪，无口腔溃疡，无生殖器溃疡，曾经考虑脱髓鞘，第二次腰穿压力脑脊液生化常规均正常，考虑诊断不除外急性播散性脑脊髓炎（ADEM），予以甲强龙冲击治疗。

治疗一周后，患者头晕减轻，能够自己行走，但激素减量过程中头晕加重，再次出现恶心呕吐、视物旋转，无耳鸣、听力减退，并出现构音障碍、饮水呛咳等症状，再次 MRI 检查病灶增大，强化明显，手术治疗，病理活检提示：胶质瘤。

讨论

眩晕定位：中枢性？外周性？

站友 @gengxc

定位：双向水平眼震（凝视诱发性眼震？）定位于前庭中枢。右侧指鼻试验不稳，定位于额桥小脑束；综上，定位于脑干（桥脑）。

站友 @tandongcn

对于 BPPV 患者，Dix-hallpike 试验只是体检之一。该患者有一侧上肢的共济失调，即要考虑病人有中枢性损伤，BPPV 患者可能有中枢损伤体征！

Dix-hallpike 判断是否有误？

站友 @tandongcn

对于 BPPV 患者，Dix-hallpike 试验只是体检之一。该患者有一侧上肢的共济失调，即要考虑病人有中枢性损伤，BPPV 患者可能有中枢损伤体征！

站友 @神医小白

诱发试验通常有二个 Dix-hallpike 是针对前后半规管的，阳性为诱发出眩晕和垂直方向眼震，在三十秒内消失（现在观点为一分钟），部分患者有 5 到 10 秒潜伏期。

而 supine roll test 是检查水平半规管的，眼震为水平方向。所以严格来讲，楼主的病历可以是没问题的，持续的水平眼震合并体位诱发的眩晕及垂直眼震。因为临床上 BPPV 可以继发于内耳或中枢神经系统病变，也常与其它病变同时发生。

站友 @amorst

值得一提的是：BPPV 的概念：由体位诱发而非体位加重，患者的病史中提示是右侧卧位时明显头晕提示非诱发时加重。

站友 @yixuecsq

任何头晕均会因体位变动而加重，但 BPPV 是因体位而诱发，Dix-hallpike 试验：典型的是眩晕发作有潜伏期，持续数十秒缓解。

影像上的蛛丝马迹

站友 @gengxc

病灶有不同程度增强，且有一定程度占位效应，提示有血脑屏障破坏或富含血供的肿瘤。

站友 @ls0913

判断病灶是否有弥散受限，以及其受限情况，不能单纯依靠 DWI，最准确的是 ADC。ADC 如果为比较高的信号，那么说明病灶以血管源性水肿为主的，最常见于肿瘤周围水肿以及脑炎。ADC 如果为比较低的信号，说明病灶是细胞毒性水肿为主的，最常见于脑梗塞以及急性期脱髓鞘病灶。

根据本例的 DWI 信号略高，凭个人经验判断，本例的 ADC 应该倾向于等信号。那么本例的信号改变，只能用实性病灶来解释而不是水肿性病灶，即肿瘤和非急性期脱髓鞘病灶。而这个病灶不符合常见脱髓鞘病灶影像学特点（内容太多，就不一一介绍了）。所以最好解释的就是肿瘤，如 2 到 3 级胶质瘤。

大家比较关心的淋巴瘤，常见表现为明显弥散受限，机制为其细胞排列紧密、细胞外间隙较小，导致水分子活动受限。其实实性病灶弥散的情况，主要取决于细胞紧密度及其异形程度，所导致的细胞外间隙的大小。

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编辑 | 陈珂楠   

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题图来源| shutterstock

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