急诊取栓时间窗延长，究竟哪些患者适合？

DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究显示，发病 6 h 后的大动脉闭塞患者仍可从取栓术中取得巨大获益。二者结果远比预期更优，最终功能独立患者约 45%，这样的结果虽令人振奋，但其中最大的问题仍是如何转化于临床。近期 Medscape 发表了两项研究主创们关于这一问题的看法。

DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究之所以将取栓时间延长至 6 小时以后，在于二者选择了存在可挽救脑组织的患者。但实际上在临床中，要达如此利好结局，关键在于如何更快、更优、更准的识别这类患者。

哪些患者适合接受延迟取栓？

卒中发病 6 h 内约 10% 患者可接受取栓治疗，一旦时间窗如期扩大为 24 h，这一比例可上升至 15%。实际上，更快的病人识别至关重要，部分不幸患者脑卒中死亡速度极快。但在临床中，还是有很多患者都足够幸运，他们的时间沙漏并没有漏的那么快，所以我们才能在时间窗之外再予治疗。

对于如何准确识别可接受延迟取栓的患者，这两项研究都做了准确描述，总的来说，二者均致力于识别存在「不匹配」的患者：大的高危脑组织（缺血半暗带）和小的确定死亡区（梗死核心）。但其实二者应用标准有所不同：

（1）相对于 DAWN 研究而言，DEFUSE 3 研究的入组标准更加宽泛，目标人群也更大：

• DAWN 研究的优选人群为卒中症状重但梗死核心小的病人，DEFUSE 3 研究的标准相对没有那么严格，其对梗死核心的要求更加宽泛，体积最大可达 70 mL；

• DEFUSE 3 研究中要求卒中前 mRS 评分 ≤ 2 分，而 DAWN 研究则要求 mRS 评分 ≤ 1 分。

• 另外，DAWN 研究对于卒中严重程度的要求也更为严格，NIHSS 评分 ≥ 10 分，而 DEFUSE 3 研究则 ≥ 6 分即可。

（2）当然二者另一个显著不同在于时间窗，DAWN 研究为最后正常时间至取栓 6～24 h，而 DEFUSE 3 研究为 6～16 h。

• 原则上来说，对于 6～16 h 的患者，两种筛选方式均可选择，但严格讲，DEFUSE 3 研究的标准可能更为适宜，因为该研究的入组标准更为宽泛，可能获益的人群更大。

• 如果在 16～24 h 间，还是要选择 DAWN 研究的入组标准。但在临床中，也有一些「大胆」的卒中中心会超越指南的将 DEFUSE 3 研究的受益人群扩大至 24 h。

但实际上仔细分析，尽管入组标准不同，但二者最终入组的病人基本类似。在临床应用中，我们最终看的不是入组标准，而是最终入组的患者类型：（1）两项研究中的经典病人均为 NIHSS 评分 16～18 分，梗死核心平均约为 10 mL；（2）尽管 DEFUSE 3 研究的入组标准更加宽泛，但事实上，多数病人梗死核心都更小（如下图）。

图 1  DEFUSE 3 研究中所纳入的患者实例：脑缺血半暗带体积 128mL（脑血流灌注时间延迟＞6 秒，绿色区域），梗死核心体积 23mL（CBF＜正常脑组织的 30%，红色区域）。

那么，具体到临床实践中，应该如何决策？

2018 最新卒中指南组委会的副主席 Rabinstein 教授个人认为，他更愿意选择梗死核心 30 mL 的患者，而非 60 mL。但如果实际操作中举棋不定，他会选择重回基线，比较二人的年龄、恢复可能性、梗死部位，毕竟不同梗死部位预后不同，是否梗死部位更易出现偏瘫及失语，以及如果挽救半暗带后是否能显著阻止功能障碍。

对影像技术选择的不同观点

两项研究中影像技术也有所不同。DAWN 研究的影像技术更为简单。病人只需头颅 MRI 即可，不用做灌注成像，他们采用临床评分来评价可挽救脑组织，而 DEFUSE 3 研究则采用灌注成像评价缺血半暗带。

那么，是否所有患者统一入院即行灌注成像？

支持这一观点的学者认为：

在首诊医院最好做完灌注成像。如果没有做，那么 6～24 h 内可能符合标准的病人都要转诊去有条件取栓的中心，但事实上会发现，其实很多病人并不满足入组标准。例如 DEFUSE 3 研究中入选的病人中只有 50% 的影像学符合入组标准。所以如果首诊医院即完成灌注成像，可以省去很多无效转运所花费的金钱及精力。

但实际中需要考虑到，很多中心并不具备灌注成像条件，特别是准确判读的条件。目前远程医疗技术可提供这一方面的帮助。首诊医院影像一旦完成，即可上传至专科医院，远程判读后指导下一步治疗。分级诊疗势在必行，毕竟不能每个病人都转至专科医院。但整体而言，最理想的状态还是在基层医院完成灌注成像。

对这一观点持反对态度的学者认为：

小的首诊医院并不需要完成灌注成像，他们需要的是及时将病人分诊。如果患者已发病 8 h，平扫 CT 未见明显新发梗死病灶，但临床表现为言语不能或肢体瘫痪，症状更提示大卒中，那么即可转至高级中心，再做灌注成像。

总结

DAWN 研究及 DEFUSE 3 研究所传递的信息在于，我们可以治疗更多病人。所以目前更迫切的是，让这一现状不再居于庙堂之高，而是散于江湖之远。

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编辑 | 陈珂楠

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题图来源| shutterstock

原文出处：Selecting Stroke Patients for Late Thrombectomy in Real World - Medscape - Mar 22, 2018.

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