双抗与单抗风云再起——POINT 研究解读

急性脑梗死是神经科最重要的疾病，没有之一。

自 1997 年，CAST 研究和 IST 研究证实了急性脑梗死后早期应用阿司匹林可以改善患者预后。从此医生面对脑梗死就有了抗血小板治疗这个武器。然而，当人们知道了阿司匹林抗血小板药物能够治疗脑梗死后，不免会想到两种药物一起抗血小板是否会更好？三种是否比两种更好？（《都知道双抗好，那么三抗是不是更好？来自 Lancet 的最新证据）

犹如「几个和尚抬水喝」那个古老的故事，有时候一加一并不大于一，双抗与单抗哪个好，医学界一直探讨了十几年。在我们熟知的 CHANCE 研究后，就在昨天（2018 年 5 月 16 日），POINT 研究来了……

POINT 研究简介

POINT 研究和我国的 CHANCE 研究目的一致，旨在评价对于新发 TIA 和小卒中患者，双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）能否比单抗（阿司匹林）更加有效的降低早期卒中复发的风险。

2018 年 5 月 16 日，在欧洲卒中大会上公布结果的同时，POINT 研究也正式在线发表于《新英格兰医学杂志》。

2010 年 5 月到 2017 年 12 月期间，POINT 研究在 10 个国家（北美、欧洲、澳洲、新西兰）269 个中心纳入了 4881 例患者。和 CHANCE 研究一致，POINT 研究主要纳入标准为小卒中（NIHSS ≤ 3 分）或高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）的患者。

这 4881 例发病 12 小时内的小卒中或高危 TIA 患者，其中 2432 例被随机分配至双抗治疗组，另外 2449 例患者被随机分配至单抗治疗组。两组均每日服用阿司匹林 50-325 mg，同时双抗组首次服用 600 mg 负荷剂量的氯吡格雷，随后 75 mg/天服用 90 天；单抗治疗组服用外观相同的安慰剂。

下表中简单总结了 POINT 研究和 CHANCE 研究设计上的异同。

表 1 POINT 研究和 CHANCE 研究设计上的异同点

POINT 研究的结果

下面从有效性和安全性两个方面看看 POINT 研究的结果吧

有效性结果：

最终，90 天时双抗治疗组 5.0% 的患者发生了终点事件，单抗治疗组 6.5% 的患者发生了终点事件（HR, 0.75; 95% CI, 0.59 to 0.95; P = 0.02）。

安全性结果：

如上图所示，双抗治疗组 0.9% 的患者发生了严重的出血，单抗治疗组 0.4% 的患者发生了严重的出血。

一句话总结一下 POINT 研究的结果就是：从统计学角度分析，双抗显著降低了卒中复发的风险，但是也显著增加了严重出血的风险。

给予临床实践工作的启示

POINT 研究是第 2 项得出双抗优于单抗的大项临床研究（第 1 项是我国的 CHANCE 研究），虽然发现严重出血风险明显增高。它的设计和 CHANCE 研究并不完全相同，将两者同等的对比并不合适。但是结合 CHANCE 研究，目前至少对我们的临床工作有如下的启示：

1. 双抗有着严格的适宜人群，那就是小卒中（NIHSS ≤ 3 分）或高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）患者，临床工作中切勿盲目的扩大其适宜人群，要知道企图扩大适宜人群的研究目前都以失败告终。

2. 如果使用双抗，氯吡格雷的起始量一定要用负荷量。已经有明确的证据表明，开始就 75 mg/天的服用而不负荷剂量，要数天后才能起到双抗的效果，而发病后数天内正是卒中复发的高峰期，不负荷的用药方法就失去了研究中要求尽早启动的双抗的精髓。

3. 双抗的时间看来还是不能太长，CHANCE 研究的亚组分析也表明了发病 1～2 周内的复发风险最高。从这个角度来看，如果双抗，负荷剂量上，然后短期维持或许是合理的双抗治疗策略。

4. 就从 POINT 研究结果来看，其 NNT（number need to treat）是 67，NNH（number need to harm）是 200。也就是说，假如你在临床中使用双抗治疗了 200 个小卒中和 TIA 的患者，效果是预防了其中 3 个患者的卒中复发，也同时会使 1 个患者出现严重的出血事件。从这个角度来看，也许你所一直所纠结的双抗还是单抗真的没有想象中的那么重要。你说呢？

声明：以上言论为个人文献学习的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！

作者 | 吴川杰 首都医科大学宣武医院神经内科

编辑 | 陈珂楠      题图 | Shutterstock     

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