一波三折的颅内占位，最终诊断为……

颅内多发病灶在临床上的鉴别诊断多种多样，近期 Neurology 上发表的一个病例正是颅内多发病灶患者，一起来看看其中曲折吧。

看似寻常的一个病例

女性，48 岁，主因意识模糊、人格改变入院。

发病前数天自觉困倦、咳嗽及腹痛，近 1 月反复跌倒，体重下降 20 磅。

入院后行头颅 CT，可见左侧额叶、右侧大脑脚及左侧颞叶占位性病灶，周围可见低密度水肿带，最大位于左侧额叶，伴环形强化，中线右偏。

该患者还有咳嗽腹痛等症状，所以也做了胸腹盆 CT，病灶散布于右侧乳房、胰周、肠系膜、腹主动脉上部。

整理一下现有资料，患者影像学方面的突出特点是：多发病灶，环形强化，占位明显。一条一条分析看看：

颅内多发病灶可见于：转移瘤、多灶性梗死或感染、炎症及脱髓鞘性疾病。

强化方面，除了上述疾病均可强化，还包括亚急性期梗死病灶及急性期的脱髓鞘疾病（脱髓鞘疾病常见不全环形）。

但是，环形强化合并占位效应更多提示恶性肿瘤或感染。

第一个神转折

转折正来自于实验室检查。

实验室检查示：

• 血清白蛋白：2.9 g/dL（3.5～5.2），

• 总蛋白：7.6 g/dL（6.4～8.3）,

• 球蛋白：4.7 g/dL（2.2～4.2），

• 白细胞计数：3600 个/μL（4000～10000）。

看起来平平无奇啊，但分析看来……

球蛋白升高见于多克隆丙种球蛋白病（如肝病、病毒性肝炎、HIV）或单克隆丙种球蛋白病（如浆细胞或 B 细胞恶性肿瘤）；

如果同时合并白细胞减少，则提示：HIV 感染。

遂行 HIV 检查，果然阳性。

做一做 CD4 细胞计数吧，结果好低…32 个/μL（441～2156），提示重度免疫抑制。

而此时，头颅 MRI 看到了更多…颅内可见超过 20 个上述占位病变（见下图 E～H），伴环形强化、水肿及占位效应。

HIV 阳性，CDA 细胞又这么低，颅内多发病灶，机会性感染得考虑啊。

此时鉴别，要靠 CD4 了。

在结核非高发区，HIV 相关的环形强化病灶最常见病因为弓形虫病和原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）：

PCNSL 常累及室周白质，而弓形虫病则多见于皮层下区域，特别是基底节区。两者鉴别可用 PCR 检测。

脑脊液弓形虫 PCR 检测的特异度接近 100%（96～00%），但敏感度仅 50%；

EB 病毒阳性提示 PCNSL，其敏感度及特异度分别为 85% 及 98%，但其阳性预测值仅为 29%。

如果活检未见明确证据提示 PCNSL，那么可经验性给予弓形虫病治疗 14 天，观察临床及影像学改变。乙氨嘧啶加磺胺类药物为治疗弓形虫病的一线治疗，但是在美国，乙氨嘧啶难买，买不到时可改用甲氧苄氨嘧啶加磺胺甲恶唑。

患者腰穿结果示：

• 葡萄糖：65 mg/dL，

• 蛋白：73.9 mg/dL，

• 红细胞 4/μL，

• 有核细胞 11/μL，96% 为淋巴细胞。

• 脑脊液 PCR 示弓形虫阳性，EB 病毒阴性，细胞学阴性，结核杆菌涂片及染色阴性。

进一步的血清学检测也显示弓形虫 IgG 阳性，隐球菌抗原阴性，1--3-β葡聚糖阴性。

所有证据均提示弓形虫感染，于是给予该患者甲氧苄氨嘧啶加磺胺甲恶唑治疗。

第二个神转折

看起来要皆大欢喜了，但往往转折就在此处。

别忘了患者还有全身多发病灶：乳房 X 线摄片及活检提示纤维腺瘤，胰周病灶活检示抗酸染色阳性，培养可见结核杆菌。痰核酸扩增检测也提示结核。

追问病史，患者久居结核高发国家，5 年前移民美国。

所以，会是结核吗？

结核最常见的颅内表现为脑膜炎，Pott 病（脊柱结核）、结核瘤、脊膜炎/蛛网膜炎。该患者的影像学表现，除外不了结核瘤啊，国外医生的治疗思路其实也和咱们一样，治疗上双管齐下，给予四联抗结核药：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

最终的诊断

最终该患者同时接受抗弓形虫治疗及抗结核治疗，但在给予抗结核治疗 4 天后患者因急性肾损伤而停用，单用抗弓形虫治疗。

神奇的是，更改治疗方案后患者临床表现趋于平稳，2 周后 MRI 示病灶较前减轻（I、J 图）。2 月后患者意识状态较前好转，虽然仍遗留有认知功能减退，但 MRI 示病灶较前消退（K、L 图）。这从另一方面也提示患者更可能为弓形虫感染。

知识点链接

1. 免疫抑制患者出现颅内占位性病变的鉴别诊断很多，临床可根据 CD4 细胞计数进行一一鉴别；

2. 弓形虫感染诊断可不依赖活检，脑脊液检查及经验性治疗可诊断，一般用药 2 周后 90% 患者可见疗效。

3. 最初该患感者考虑转移瘤可能，但最终诊断却与 HIV 感染相关，因此临床上如果遇到这种难以解释的神经功能缺损患者，还是要查一查 HIV 的。

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编辑 | 陈珂楠      题图 | Shutterstock     

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参考文献：

Hillis JM, Ruan AB, Lazarus JE, et al. Clinical reasoning: A 48-year-old woman with confusion, personality change, and multiple enhancing brain lesions[J]. Neurology. 2018;90:e1724-e1729