丁香园周年庆特典：聊聊神内青年成长

十多年前开始写这个帖子的时候，卒中的治疗窗是 3 小时，卒中单元的组织形式是阿司匹林外的「有效治疗」，今日，取栓术已经把急性卒中的治疗窗延长到了 24 小时，TIA 的卒中发生率低到了可以相对乐观看待的境界。

以前病程长的帕金森病人常常让医生束手无策，现在，DBS 可以让许多病人恢复正常的生活；教科书上 NMO 又和 MS 区分开了，因为找到了特殊的抗体和相关的临床表型；甚至连动脉粥样硬化斑块也能逆转回缩了。

回首看这个题目，一下子看到了十多年前的自己，充满干劲儿，充满对临床医学的兴趣。工作了 20 年，与丁香园一起成长，与站友们一起长大，体会了时间的力量，也体会到了自己临床思路的变迁。

相信逻辑，但是也要相信直觉

曾经为 NEJM 上病例讨论中的鉴别诊断列表和逐项排除的逻辑性拍案叫绝，非常希望在临床的实践中好好运用。在我的书中，也提出了所谓诊断的「收缩圈」。

但是，逐渐发现，在临床中看到一个病人时，更多的情况是：一下子冒出一个诊断，仅仅一个诊断——然后需要提出几个鉴别诊断来修正或者确认「冒出来」的这个诊断的是准确的。这个思路流程几乎无法自控的每日发生，与逻辑排除法相悖。

通过学习人类进化的神经科学才知道，其实这也是一种反射，当屡次诊断一类病人之后，大脑会自动形成一个理性水平下的反应通路，它具备快速性，但也同时具有不准确性。

同逻辑相比，它具有多方面感觉整合的优势。逻辑推理诊断的顺序是，从病史、症候、影像出发，按照已有的病理生理理论和流行病学，一步一步删除最不可能的诊断，缩小诊断范围，直至达到最后的确诊。

逻辑的最大缺点是：有时我们的起点是错的，而我们不知道错在哪儿。病史和查体的不全面，检查的假阳性或者假阴性，都可能误导我们的方向。这时，有时候，反而是多方感觉（病人的气味，来诊时的状态，职业，家庭状况，面部表情…….）整合出来的直觉诊断较高效。

曾私下问过几个老大夫，这些医生在迅速给出诊断时，其实说不出是怎么想的，是脱口而出——多数就是来自「以前见过类似的情况，最后确诊是……」！

神经科的医生，必须要知道自己作为人类思考问题的局限性，熟悉人类思维的神经科学理论，这是一件很有趣的事。由此，也建议我们要懂得谦卑，多向高年资的医生学习；仅仅看文献，难以形成这种看病的感觉，而这往往在关键时刻，在找不到文献的时候，起到作用。

逻辑诊断和经验诊断相结合，这里面很有学问。

尽量储备知识，注意扩展诊断的维度

由于检索的普及，文献获取的途径增多，信息获得的效率提高，很多我们以前需要记忆的东西，可以外包给电脑和 google 或者 pubmed 了。但是，我们会发现，仍有大量诊断不清的病例。

这些病例，即使我们输进了关键词，也仍然找不到线索。原因是：我们可能没有准确的描述症候，甚至没有达到诊断的检索词边缘。这需要我们提高诊断的维度，熟悉各种神经系统疾病的亚专科进展，只有我们的知识广度到了，我们才能知道什么时候该外包记忆，也才能对患者进行机器辅助下的检索诊断。

所以，阅读文献仍然是必须的，而且，广泛的阅读，甚至是碎片化的阅读，也是有益的，只是需要控制其比重而已。同行交流也是必需的，靠一个人去学习，不如在讨论交流中得到共振和释放。

注意「感兴趣」的领域，也要关注「重要的问题」

每个人都有感兴趣的学习和科研领域，也就有了各个亚专科领域的专家，如脑血管病专家，癫痫病专家等等。对于这些领域，不能碎片化学习，而是要系统学习，形成逻辑网。

然而，个人的兴趣不见得是疾病的重要科学问题，或者是需要解决的实际问题。所以，要充分把握个人兴趣喜好和问题重要性之间的关系。最好自己喜欢探索的领域，也是重要的对人类疾病有所贡献的领域。

医生毕竟以看病救人为主，如果做的事情只用于满足探索的欲望，是不足取的。人生短暂，也不可能解决很多的事情，能够有一个点产生贡献就很好了。在战略上要制定好，不要花费很多的时间和精力，解决的是「不需要解决的问题」。

以上是为丁香园 18 周年敬礼产生的一篇短文！希望能与站友们互相交流！

作者：丁香园神经科学专业讨论版版主 风起的时候 

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编辑 | 王弘     

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