神经科基本功 | 昏迷患者查体六项

在丁香园论坛中，有位站友给我们讲述了这样一个案例：

前段时间收到一个严重颅脑外伤的病人，对外界刺激未观察到任何反应，头无规律摇动，右侧肢体中枢性瘫痪，左侧肢体无规律活动，未经仔细观察判定为不自主运动、睁眼昏迷。

但第二天查房时，我站在病人左侧（教授在右侧），发现病人左手碰到我的隔离衣后抓住不放，我用手放入其手掌，他则紧紧握住不肯松开，方才发现病人仍有意识活动，而非睁眼昏迷。给予对症处理等治疗后，病情好转，已能用简单的汉字表达自己的意思。

这个案例告诉我们对于判断重症患者的意识状态，尤其是昏迷患者时一定要仔细谨慎，但对于昏迷患者，如何完整而又具有针对性地进行神经系统检查？笔者整理了以下内容希望对大家提供帮助。

眼 睛

 静止时眼球位置

正常睡眠时两眼球稍向上旋，但是昏迷时眼球位置可变化，包括以下几种：

（1）眼球浮动：浅昏迷时眼球可见水平或垂直性自发性浮动，提示大脑半球病变而脑干功能保留；但是昏迷加深则眼球浮动逐渐消失，固定于正中位；

（2）分离性斜视：昏迷患者出现垂直性分离性斜视（一眼向上另一眼向下）说明后颅窝病变，如小脑损害；

（3）向下偏视：即凝视鼻尖，可见于丘脑或丘脑底部病变，或中脑广泛性病变。

反射性眼球运动

昏迷时患者眼球自发性侧向运动消失或受限，可利用反射性眼球运动检查来测定侧视及垂直运动的范围。如可进行转头试验：即慎重、快速、水平方向转动患者头部，可见两眼很快的协同转向对侧。如伴脑干损害可见下述征象：

（1）无反射性眼球运动：提示中脑、脑桥及延髓上部双侧病变；

（2）一侧脑桥病变：头转向病灶侧时两眼偏向病灶对侧；头向病灶对侧转动时两眼球不动；

（3）一侧中脑及脑桥部分性病变：头转向病灶时病灶对侧眼外展，病灶侧眼球不能内收。

瞳孔

（1）瞳孔缩小，光反射存在：提示下丘脑或脑桥病变；下丘脑病变瞳孔呈中度缩小（2-3mm），而脑桥被盖部病变则呈针尖样瞳孔，另外吗啡或镇静药物中毒也可出现针尖样瞳孔；

（2）一侧瞳孔散大，光反射消失：各种原因造成的动眼神经麻痹（颞叶钩回疝、后交通动脉瘤）；

（3）双侧瞳孔散大，光反射消失：提示严重的中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒；

（4）瞳孔固定于正中位：提示中脑病变或催眠药格鲁米特严重过量；

（5）光反射消失通常与昏迷程度一致，但巴比妥中毒虽呈深昏迷，但仍可见较弱光反射。

角膜反射

（1）角膜反射是判断意识障碍程度重要标志之一，如果双侧角膜反射消失说明昏迷程度较深；

（2）另外还需注意两侧角膜反射是否对称；一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或延髓病变；

（3）高位脑桥和中脑未受病变累及，刺激角膜会引起眼球向上运动（Bell现象）。

运动功能检查

1. 肢体姿势：瘫痪侧肢体常外旋，即下肢外旋征；急性偏瘫者头、眼常向病灶侧偏斜；

2. 自主运动：无自主运动侧肢体为瘫痪侧；如无自主运动可给予疼痛刺激或将两侧肢体同时抬起，让其自然下落，其中下落快的一侧为瘫痪侧；

3. 深昏迷时，全身肌力低下，腱反射消失，病理征双侧均可阳性，此时判断瘫痪侧较困难。

感觉检查

通常可通过深压眶上缘、胸骨或指甲床观察昏迷患者对疼痛刺激的反应。

1. 浅昏迷对疼痛刺激有反应，深昏迷时则感觉完全丧失；

2. 疼痛刺激诱发去皮质强直反应（屈肘、肩内收、腿及踝部伸直）：提示丘脑本身病变或大脑半球巨大病变压迫丘脑；

3. 疼痛刺激诱发去大脑强直反应（伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直）：提示中脑受损；

4. 疼痛刺激后双侧肢体呈现对称性姿势提示双侧病变或代谢性疾病，单侧或非对称性姿势提示对侧大脑半球或脑干病变。

反射检查

1. 深浅反射：一般昏迷患者无局限性脑部病变者，其深浅反射呈对称性减弱或消失，但有时随昏迷程度加重可有深反射亢进及病理征阳性。

2. 病理反射：昏迷患者出现病理反射提示病变累及脑部（原发或继发）或昏迷加重。

（1）继发性脑病病理反射多为双侧性；

（2）局限性脑部病变其病理反射多为单侧性，随着患者意识障碍加深，另一侧也可出现病理反射。

脑膜刺激征

1. 昏迷患者必须检查脑膜刺激征；

2. 深昏迷患者脑膜刺激征可能消失；

3. 脑膜刺激征阳性需警惕：

（1）脑膜炎：脑膜刺激征明显，甚至可致角弓反张；

（2）蛛网膜下腔出血：出血最初数小时（甚至24小时内）可无脑膜刺激征；

（3）脑疝有时也可出现脑膜刺激征，且颈强直征明显；

（4）颈强直与Kernig征分离需警惕后颅窝占位病变和小脑扁桃体疝。

如果你看完文章有所收获，不妨分享给身边的朋友一起学习。

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编辑 | 王弘

投稿及合作 | [e-mail]

题图来源| shutterstock

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