脑栓塞非血栓栓子的影像识别
脑栓塞是缺血性卒中的常见类型，多发的不同供血区域梗死灶提示脑栓塞。发生出血性梗死的几率较脑血栓形成大，SWI 序列可以清楚的显示点状出血。
最常见的栓子就是脱落的血栓，然而，还有许多其他的少见栓塞情况，比如说，空气、脂肪、钙化以及肿瘤细胞栓塞等。熟练掌握少见脑栓塞的影像学以及病因学能够快速的对病人进行诊治，处理原发病，改善患者预后。
脂肪栓塞
脂肪栓塞常常见于下肢长骨、骨盆骨折和整形外科手术中，也可见于非常创伤性的情况，如镰状细胞病引起的骨折、急性出血性胰腺炎。平均在骨折后 29 小时起病。长骨骨折出现脂肪栓塞的发病率约 0.9-2.2%。
可表现为肺部、神经系统异常和皮肤瘀斑三联征。临床表现多样，轻者无症状，重者昏迷。
图 1. 脑脂肪栓塞，DWI 显示双侧深部分水岭区散在高信号。
影像主要表现为「满天星」：急性期 DWI 表现为高信号，主要位于双侧分水岭区和深部灰质核团（图 1），在 SWI 序列白质显示出多发的低信号（图 2）。其是脂肪栓塞的特殊征象，原因可能是多发的微出血梗死或者血脑屏障异常导致红细胞外泄。
图 2. 脑脂肪栓塞患者多发微出血。SWI 序列显示幕上幕下大量低信号，伴有胼胝体压部压部低信号（箭头），较大的低信号由于脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤。
钙化性脑栓塞
钙化性脑栓塞是卒中的少见原因，约占卒中的 3%，约一半的患者容易复发。钙化性栓塞可为自发性或者继发于外科手术、介入手术。栓子可来源于心脏、主动脉弓和颈动脉，最常见的来源是钙化的主动脉瓣和颈动脉粥样硬化。
影像可见多发钙化栓子在脑表面软脑膜动脉，在 CT 上表现为圆形或卵圆形高密度（图 3、4），呈「椒盐饼干」外观。需要与血管壁钙化鉴别诊断，血管壁钙化一般呈线样。
图 3. MCA 远端钙化栓塞。A-C 图：轴位 CT 可见右侧 MCA 远端分支小的外周钙化性栓塞，周围急性栓塞性梗死，形似椒盐饼干表面的盐粒。D 图：DWI 显示右侧 MCA 供血区急性脑梗死。
图 4. 左侧大脑中动脉近端钙化性栓塞。图 A、B：轴位和冠状位 CT 显示左侧 MCA 近端钙化性栓塞（箭头），栓子来源于钙化颈动脉斑块，可见卵圆形的钙化栓子，与线样的动脉壁钙化不同。C 图：TTP（达峰时间）显示左侧大脑中动脉供血区 TTP 延长。D 图：24 小时后冠状位 CT 显示左侧 MCA 供血区急性梗死。
气体栓塞
常为医源性引起，包括经皮肺活检、颅脑手术、体外循环心脏手术、左心房消融术后心房食道瘘、血管内治疗等。非医源性原因有穿透性胸外伤和减压病。唯一有效的治疗办法是高压氧治疗。
脑气体栓塞更容易损害幕上部分，特别是右侧大脑半球（图 5A），可能的原因是头臂干是主动脉弓的第一个大分支。患者的位置可能影响栓子的分布，站立位容易栓塞顶叶和枕叶。而后循环栓塞常常为俯卧位。
栓子在 CT 上显示为小的圆形或靠近脑沟曲线形低密度（图 5），可吸收进体循环。此外，在 SWI 序列也显示为低信号。
图 5. A、B 图：肺活检后气体栓塞，轴位和矢状位薄层 CT 扫描可见圆形和位于脑沟的曲线形低密度，和空气密度一致（箭头）。C、D 图：另一气体栓塞患者，轴位 CT 可见双侧额顶叶脑沟内大量的曲线样低密度。
感染性栓塞
感染性心内膜炎导致心脏疣状赘生物产生的栓塞容易引起神经系统症状。金葡菌感染、二尖瓣受累，赘生物＞3 cm，都是栓塞的易发因素。感染性栓塞可以导致栓塞性梗死、脑出血，或者少见的细菌性动脉瘤、脑脓肿。
微出血是无症状患者最常见的影像表现（图 6），和高血压、脑淀粉样变微出血相比，病灶主要位于皮层，病灶更大，形态更不规则。
图 6. 二尖瓣、三尖瓣感染性心内膜炎患者，GRE 序列显示多发、多形态幕上、幕下出血灶。
1-10% 的感染性心内膜炎患者可发生感染性动脉瘤，呈多发，梭形，累及周围分支，最常位于 MCA（图 7）。
图 7. 感染性左侧 MCA 动脉瘤。A、B 图：耐甲氧西林金葡菌二尖瓣感染性心内膜炎患者，轴位和冠状位最大密度投影（MIP）CTA 显示左侧 MCA 周围梭形动脉瘤（白色箭头），伴有左侧额叶动脉瘤破裂性脑出血（黑箭头）。C 图：左侧颈动脉造影侧位图显示感染性梭形动脉瘤（箭头）。
心房粘液瘤导致脑栓塞
心房粘液瘤是成人最常见的心脏原发性肿瘤，最常位于左心房（83-88%），好发于 30-60 岁。50% 的患者可出现栓塞事件，栓子一般来源于肿瘤表面血栓，有时候也可见肿瘤侵蚀破裂（肿瘤栓子）。
脑栓塞可以是初始症状，甚至是心房粘液瘤的唯一症状。最常累及大脑中动脉供血区，仅 1/3 的患者累及多个血管供血区。此外，心房粘液瘤也可以导致动脉瘤形成或者转移性占位。可能是瘤细胞跨内皮侵袭血管壁导致的。其动脉瘤特点与感染性动脉瘤相仿（图 8）。
图 8. 心房粘液瘤患者，左侧 MCA 动脉瘤。A、B 图：周围和冠状位 CTA 显示左侧 MCAM2 段梭形动脉瘤。C 图：左侧颈内动脉造影侧位显示梭形粘液瘤。
心房食道瘘导致的栓塞
心房食道瘘很少见，一般继发于房颤射频消融，常在手术后 1-6 周出现。餐后短暂性脑缺血发作伴有发热可以是首发症状。栓子可以是食物微粒或者空气，可以导致脑栓塞，空气栓塞、脑膜炎或脑脓肿。
图 9. 左心房射频消融术后 5 周，心房食道瘘导致栓塞患者。A、B 图：轴位增强胸部 CT 显示左心房毗邻食道位置可见充盈缺损（白色箭头）和气泡（黑色箭头），食道内可见胃管。C 图：DWI 显示多发栓塞梗死灶。D 图：冠状位增强显示幕上（未给）和幕下柔脑膜增强（箭头），支持脑膜炎。
阅读推荐：
编辑 | 王弘
投稿及合作 | wanghong@dxy.cn
题图来源| shutterstock
参考文献
Zakhari N, Castillo M, Torres C. Unusual cerebral emboli[J]. Neuroimaging Clinics, 2016, 26(1): 147-163.