甘露醇：脑出血急性期用还是不用？

甘露醇在神经科拥有举足轻重的地位，今天，我们不讨论它的作用机制和副作用，来谈谈脑出血急性期能不能用的问题。关于这个问题，争议由来已久，教科书，专家指南，药品说明书都不一致，临床上应用也很混乱。

先看看认为不能用的理由

既往认为，源于脑内血肿的脑损伤是血肿本身压迫周围脑组织的微循环，产生血肿周围区域的脑缺血和水肿所致。由于血肿扩大常常出现 24 小时内，而血肿周围组织水肿常于 24~48 小时达到高峰。

甘露醇是有效的脱水降脑压药物，对于高血压性脑出血患者合并明显脑压增高确有治疗作用。然而，对于高血压性脑出血患者，轻度脑压增高，可能对早期血肿扩大有一定预防作用，不适当的降低脑压可能会导致压力止血作用下降，诱发血肿扩大。

甘露醇还可使血肿以外的脑组织脱水，致使血肿与脑组织间的压力梯度增大，促使早期血肿扩大；另外甘露醇还可能会通过破裂及渗透性增强的血管，渗漏至血肿周围，通过渗透作用，使血肿进一步增大。因此建议 24 小时内不宜大量用甘露醇。

可是问题来了，不用甘露醇，那用什么药呢？

影响能量代谢的不主张用，降压药也不主张用，控制血压还是先脱水，止血药已证实没好处，甚至有害。如果一位脑出血患者急诊被送到医院，检查发现瞳孔已不等大，用不用甘露醇？

甘露醇的使用确实要依据病人的一些具体情况而定。近年随着影像学的发展，发现约有 30% 的脑出血患者，24 小时后复查头颅 CT，出现血肿扩大，但也不是 24 小时内一直有活动性出血。

血肿的扩大是由于多种原因造成的，其中血压的剧烈波动是血肿扩大的重要原因，其次病人发病后烦躁不安，有时剧烈的活动亦可引发血肿的扩大。

有关脑出血急性期禁用甘露醇这一说法的出处，大多是一些旧的教科书或专著，如第 9 版《实用内科学》就提到脑出血急性期禁用甘露醇，这些书最早编写于 60 年代左右，那时侯 CT 都未问世，对脑出血的病理变化只是猜测。

此外，有关药品说明书那就更不要说了，有些药品说明书错误百出，有一家药厂生产的丙戊酸纳的说明书上有 3 处错误。

但是不管怎么样，应用甘露醇还是要慎重。目前还没有确切的证据表明卒中急性期应用甘露醇的利弊，依据脑卒中的病理生理过程，尤其是脑水肿、颅内高压的发生发展过程确定用药时机是最合理的。

若发病时患者临床征象严重，颅高压情况非常严重，有脑疝趋势，此时应用甘露醇还是有必要的。若患者就诊时间短、年龄较轻、发病时血压明显增高而且躁动不安，这时应用甘露醇应该十分小心，因为这类患者容易出现活动性出血，若积极脱水，可能加重病情。

发病早期可动态复查 CT，根据脑水肿以及颅内压的估计决定是否使用甘露醇以及使用剂量问题。在此前当需要脱水降颅压时先使用甘油果糖、白蛋白、高渗盐水等。

脑出血急性期死亡原因是什么？

主要还是脑疝吧，微创手术也没解决脑水肿问题，很多病人最终还是死于脑水肿。

患者血肿扩大就一定是甘露醇引起的吗？现在还不能肯定，如是，那微创把血引出，压力不下降更快，那再出血不更明显吗？一种药的应用要均衡利弊，利大就用。

不要过早使用脱水剂，以免导致不良后果的出现。但是也不能等待脑水肿严重之后才进行脱水治疗。

如何选择脱水时机？

临床上必须根据具体情况选择脱水的时机。可参考以下情况而定：

1. 以下情况适宜脱水治疗：

（1）当患者出现颅内高压症时（头痛、呕吐、意识障碍）

（2）影象学上显示病变广泛

（3）脑卒中病灶大

（4）脑水肿明显

（5）脑室受压

（6）脑疝——强烈脱水

2. 下列情况不宜进行脱水治疗：

（1）脑卒中、脑出血病灶小

（2）无明显脑水肿

（3）远离中线结构

（4）无颅内高压表现

大多数脑出血患者均适宜进行脱水治疗，而且须根据血肿大小、部位、破入脑室等情况选用脱水的方法与剂量。

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首发 | 临床用药   

编辑 |孙紫烟 王弘   

题图 | shutterstock   

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