「脊髓炎」激素冲击治疗无效，原来是误诊了

代谢性脊髓病在临床工作中并不常见，其影像学常常表现为累及后索和（或）侧索，早期诊断代谢性脊髓病，及时治疗，能够有较好的预后。让我们一起看看几例代谢性脊髓病。

Case 1

激素冲击治疗，影像学持续不缓解，原来是……

男性，14 岁，表现为进行性视力丧失和上肢无力。3 年前患者出现视物模糊，2 周前出现快速视力丧失和上肢无力。非近亲结婚。无其他疾病。

查体：双上肢肌力 3 级，腱反射正常，无感觉异常。MRI 显示被盖部异常信号伴强化，双侧视神经，视交叉及颈髓异常信号（见下图）。

检验：病毒谱、脑脊液生化、常规、细胞学未见明显异常，布病检查阴性。风湿免疫检验未见明显异常。

起始诊断为 NMOSD，给予激素冲击治疗，患者症状部分缓解，然而影像学持续不缓解。

进一步检验显示寡克隆带、AQP4 均阴性，而生物素酶活性减低（8%，参考范围：>30%）。对 BTD 基因的分析显示，C.98-104 基因表达不稳定和 p v457 M 突变。

明确诊断：晚发型生物素缺乏。生物素又称为维生素 H，给予口服生物素 10 mg/d 治疗后，患者病情好转，MRI 检查异常信号消失。

生物素缺乏是一种可治的遗传代谢病，典型的临床表现是癫痫、肌张力减退、共济失调、皮疹、听力丧失、视神经萎缩、发育迟滞等。大部分临床症状可逆转，但听力丧失，视神经萎缩和发育迟滞不能逆转。

晚发型生物素缺乏不同于典型表现，但可有相似的症状。生物素缺乏可以模仿 NMOSD，累及脊髓，且激素可使患者症状部分缓解，更容易引起误诊。

Case 2

脊髓亚急性联合变性

男，50 岁，主要表现为双下肢麻木，无力 15 天。查体：神志清楚，言语流利，颅神经查体未见明显异常。胸 8 以下针刺觉减退，关节位置觉、震动觉、运动觉减退，图形觉减退，Romberg 征睁眼闭眼均不稳，双侧指鼻试验、轮替试验稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准。病理征阴性。

检验：维生素 B12 <50.00pg/mL ↓；红细胞计数 2.73 ×10^12/L↓，血红蛋白 111.00 g/L↓，平均 RBC 体积 113.20 fL↑。

诊断为脊髓亚急性联合变性。

脊髓亚急性联合变性可以同时出现精神症状，周围神经病和视神经萎缩。并不是所有的脊髓亚急性联合变性均会出现脊髓 MRI 的信号改变。维生素 B12 缺乏导致的脊髓亚急性联合变性有 15-87% 的患者出现 MRI 信号改变。

影像学表现：MRI 常表现为累及后索，累及颈髓是呈倒「V」字征，或倒「兔耳」征；累及上段胸髓时呈「双目镜」征，甚至可以累及整段胸髓，累及侧索的病例也有报道，但是累及脊髓前部的病例很罕见。

个别病例中有报道累及大脑，小脑和脑干的。而有报道显示维生素 B12 缺乏引起的脊髓亚急性联合变性可以引起脊髓肿胀，甚至出现强化，这时需要与炎性脱髓鞘疾病进行鉴别诊断。

有时血浆维生素 B12 不减少，而甲基丙二酸和血同型半胱氨酸升高（反应细胞内维生素 B12 的应用），同样支持亚急性联合变性的诊断。NO（笑气）能够影响细胞内钴氨素的代谢，导致亚急性联合变性。

叶酸缺乏也可以引起脊髓亚急性联合变性，但很罕见，叶酸治疗有效。

Case 3

维生素 B12 治疗无效，原来是铜缺乏性脊髓病

男性，67 岁，双下肢进行性无力伴麻木入院。1 年前行胰腺癌手术。查体显示：双下肢感觉减退伴共济失调，膀胱功能障碍。

实验室检查显示维生素 B12：274 ng/L（210–910 ng/L），甲基丙二酸：99.9 ng/mL（9–32 ng/mL），轻度贫血：12.5 g/dL。影像显示颈髓后索受累（A、B 图）。

诊断为亚急性联合变性，给予肠外维生素 B12 治疗。但治疗几周后患者症状持续加重，复查影像学显示未见明显改善。

消化道手术可引起铜代谢异常，测血清铜：0.3 µg/mL（0.7–1.5 µg/mL），血清铜蓝蛋白：7 mg/dL（20–60 mg/dL）。此外，患者使用含锌义齿粘合剂，每周用量至少为 50 毫克，使用 10 年，血清锌：23.7 µmol/L（11.1–19.5 µmol/L）。诊断：铜缺乏性脊髓病

给予铜替代治疗，患者症状未再进展。

铜缺乏性脊髓病可以表现为：贫血，白细胞减低，脊髓病三联征。铜是人体的必须元素，在脑和脊髓中含量较高。在十二指肠和胃吸收。

具体发的发病机制尚不清楚。锌可诱导小肠内与铜亲和力更高的金属硫蛋白合成增加，促使铜排泄，血铜-锌呈负相关。主要病因有上消化道手术，锌摄入过量，铁补充，吸收不良。

铜补充治疗虽可快速纠正血铜异常和贫血，但对神经系统功能的改善作用并不乐观。

Case 4

维生素 E 缺乏

男性，59 岁，进行性行走不稳伴脚趾刺痛感 3 年，夜晚行走不稳加重。查体：膝腱反射、肱二头肌、肱三头肌反射亢进，髂关节、腕关节以下振动觉消失，手指、脚趾关节位置觉减退。痛温觉正常，宽基地步态，Romberg 征阳性。

既往史：脂肪泻 10 年，诊断为慢性炎性肠病。口服激素，高热量，低脂肪饮食治疗。无营养吸收不良和共济失调家族史。

维生素 B12、叶酸、胆固醇、甘油三酯等均正常。脑脊液生化，常规，细胞学，寡克隆带均正常。维生素 E：0.5 微克/dl。诊断为：维生素 E 缺乏。

无 β 脂蛋白血症、脂肪吸收不良、脂肪泻、慢性胆汁淤积性胆管炎、短肠综合征等均可引起维生素 E 缺乏。

常常最先出现的神经系统症状为感觉异常，还可出现反射减低，本体感觉、痛温觉减退，躯干及肢体共济失调，锥体束征，构音障碍，眼肌麻痹。

维生素 E 缺乏主要是损害末梢大纤维轴索，主要的神经病理学变化是髓鞘和轴突变性伴有后柱神经胶质增生。给予维生素 E 100 mg 肌肉注射 一周 2 次。治疗 12 个月后脊髓信号消失，但患者仍有中度的下肢无力和感觉性共济失调。

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编辑 | 王弘      

题图 | 站酷海洛     

投稿 | [e-mail] 

参考文献：

1.     Sun HY, Lee JW, Park KS, et al. Spine MR imaging features of subacute combined degeneration patients. Eur Spine J. 2014; 23(5):1052-8.

2.     Vorgerd M, Tegenthoff M, Kühne D, et al. Spinal MRI in progressive myeloneuropathy associated with vitamin E deficiency. Neuroradiology. 1996; 38 Suppl 1:S111-3.

3.     Schimana R, Ober H, Neuhaus O. Subacute combined degeneration of the spinal cord in vitamin B12 and copper deficiency. BMJ Case Rep. 2017 Dec 20;2017.

4.     张颖冬, 梁秀龄. 获得性铜缺乏性脊髓病研究进展. 中华神经科杂志. 2011;44(6):430-432.

5.     Yilmaz S, Serin M, Canda E, et al. A treatable cause of myelopathy and vision loss mimicking neuromyelitis optica spectrum disorder: late-onset biotinidase deficiency. Metab Brain Dis. 2017; 32(3):675-678.

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