青年卒中病因及治疗 | 一文掌握
马上就是五四青年节了，青年是家庭、国家的未来。青年卒中造成的个人、家庭及社会负担比老年卒中更加严重。青年卒中在病因、发病机制及治疗上有其特点。
2019 中国脑血管病大会上，北京协和医院的彭斌教授分享了有关青年卒中的精彩内容。
青年卒中的定义
青年卒中是指在 18-50 岁（45/55y）之间发生的卒中，包括缺血性卒中、出血性卒中等，缺血性卒中更常见且呈上升趋势。
世界范围内，老年人卒中发病率呈下降趋势，但在过去的十年间，青年卒中的发病率增加了 40%。中国整体卒中首次发病年龄较欧美平均低 10 岁，因此青年卒中患病率升高趋势明显。
青年卒中的病因
青年缺血性卒中的病因
青年卒中病因更为复杂，TOAST 分型中其他原因和不明原因的比例较高。
临床实践过程中，应用 TOAST 分型判断青年卒中分型后，还必须尽可能明确具体病因，指导青年卒中治疗和二级预防。
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根据既往病史、家族史、起病特点、诱因、伴随症状、梗死分布、脑血管改变等线索，初步推断卒中病因，针对性选择诊断技术，明确病因，指导治疗预防。
青年出血性卒中的病因
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青年卒中的临床特征及诊断
临床存在特殊性，避免误诊漏诊。
总体临床表现与其他年龄卒中并无差异，但有其特点：
1. 卒中样症状不一定卒中
如偏头痛、癫痫等为青年常见病，可伴有一过性急性局灶症状。
2. 卒中表现为非典型症状
起病前或发病时头痛、发热等伴随症状，卒中症状易被忽视。
部分影像异常（CT/MRI 可疑腔梗），应结合临床，且应仔细甄别病灶性质（如 PVS）。
3. 其他特征
部分有明确诱因，如外伤、特殊动作、用药等。
部分患者临床表现复杂，可伴有其它神经系统症状或体征。
梗死灶部位对病因有一定提示意义：
多部位梗死更倾向于心源性
后循环卒中更倾向于 PFO 或椎动脉夹层
青年卒中诊疗中，同样应遵循卒中诊治流程，首先应判断是否为卒中事件，重视病史、临床症状及体征在诊断鉴别诊断中的价值，且不满足卒中的诊断，应明确病因。
青年卒中的急性期治疗
青年缺血性卒中
青年卒中急性期治疗方式与中老年卒中相同，包括静脉溶栓、动脉取栓等。
缺乏专门针对青年卒中急性治疗的研究，目前研究结果证据级别均较低。
静脉溶栓方面，SITS-ISTR 研究显示 18-50y 青年卒中较>50y 卒中患者更有效，且出血风险更小。
动脉取栓方面，只有几个小样本回顾性研究，显示青年卒中取栓可能具有更高的再通率和良好预后，且并发症更少。
特殊病因的青年卒中，如夹层，小样本回顾研究显示静脉溶栓及动脉取栓的安全性和有效性均较动脉硬化性卒中无明显差异。
鉴于青年卒中患病上升趋势，长期不良预后，有必要加强急性期治疗的研究，提供高级别证据指导急性期治疗。
青年出血性卒中
急性期治疗方式与中老年卒中相同，缺乏专门针对青年卒中急性治疗的研究。
对症支持治疗、控制颅内压
降压治疗疗效不肯定，SBP：140-160 mmHg
不推荐激素治疗及预防性抗癫痫药物
手术治疗：与药物治疗不同，手术清除血肿可能让青年患者获益
青年卒中的二级预防
青年缺血性卒中
现有卒中指南并没有针对青年卒中专门的解释或指导，青年卒中二级预防仍可遵循现有的指南，针对病因/病理生理机制决定二级预防策略是最重要的。
特殊病因所致青年卒中的二级预防：
PFO 相关卒中，卵圆孔封堵术+药物较单纯药物能够更有效的预防复发。
9-25% 的青年卒中符合 ESUS，二级预防仍建议抗血小板。
夹层相关卒中，若夹层恢复，6 月后抗血小板治疗可停用。
肿瘤相关卒中，尚无相应预防推荐，建议根据卒中可能机制给予药物。
妊娠相关卒中，需考虑药物对本次妊娠的影响。对于妊娠卒中患者，再次妊娠并不是禁忌，但应尽量发现潜在的合并疾病，如易栓症等。
尽可能发现更完全的危险因素并加以控制。
青年卒中的部分特殊病因可能通过不同的机制导致卒中，如违禁药可以伴有 RCVS、高凝、心脏病变等不同机制，要根据本次卒中的可能机制决定预防策略，治疗原发疾病是最重要的。
青年出血性卒中
现有卒中指南并没有针对青年卒中专门的解释或指导，与总体二级预防原则一致。重视针对病因的二级预防策略。
特殊病因所致的青年卒中二级预防：
高血压相关脑出血，控制血压获益更显著，<130/80
慎用抗血小板及抗凝药物
根据情况避免使用 SSRI、他汀、W3 脂肪酸，尤其是高血压或病因不明时
CVST 患者，停用避孕药及孕激素
动静脉畸形：再出血率 18%，血管内栓塞、外科手术、立体放疗
moyamoya 血管病：再出血率 7%，颅内外血管搭桥
海绵状血管瘤：5 年出血率 31%，无统一观点。立体放疗可能有效。
本文由 W 根据彭斌教授会上发言整理
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编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛