这种偏瘫不是脑梗，不能溶栓！
有一些部分运动型癫痫患者在癫痫发作后，抽动的肢体不能活动，持续数分钟至数小时后又恢复正常。这种因癫痫发作后暂时性瘫痪称之为 Todd 瘫痪，又称为 Todd 麻痹。
患者的病情往往会被过高地估计，进而导致诸如溶栓治疗的错误医疗措施。近期，就遇到了一例。
突发右侧肢体无力、言语不能，考虑溶栓治疗
患者，男，63 岁，系「突发右侧肢体无力，言语不能 3 小时」入院。既往有高血压病，11 月前患者因脑膜瘤手术，术后无明显后遗症。
3 小时前在患者在活动的过程中突发出现右侧肢体无力、言语不能，但患者神志清，能够点头摇头回答问题，无恶心、呕吐不适，家属发现后急送我院。
查体: BP 160/90 mmHg，右侧鼻唇变浅，伸舌右侧偏斜，不能言语，有轻度的饮水呛咳，右侧肢体肌力 0 级、肌张力降低。左侧肢体肌力、肌张力正常。余无明显异常。
辅助检查：入院时急性头颅 CT 提示左侧枕颞叶软化灶。
初步诊断为：急性脑梗死、高血压病、脑膜瘤术后。
根据患者的临床症状、体征和头颅 CT 检查考虑为急性脑梗死，患者发病时间仍在溶栓的时间窗内，目前相关检查和既往病史，无溶栓禁忌症，考虑给予静脉溶栓治疗。
正准备溶栓，突然发现异常
在准备的过程中，患者突发出现右侧面肌抽搐，约 1 分钟后好转，再次与家属沟通病情，告知不排除癫痫后出现的偏瘫，未进一步溶栓治疗。
发病后 4 小时后患者突发出现右侧上肢肌力恢复，右侧下肢肌力仍为 0 级，仍不能言语
发病后 6 小时后患者右侧下肢肌力恢复，但仍不能言语
发病后 9 小时后患者能够发声，但口齿不清楚
24 小时后患者言语恢复正常
完善检查、追问病史，明确诊断
入院脑电图检查：可见左侧颞枕部可能异常癫痫波。
24 小时后头颅 MRI 检查：左侧颞枕叶（DWI）未见明显急性病变，左侧大脑中/后动脉未见明显异常。
另追问病史发现，2 个月前患者在外地也出现类似发作，现口服丙戊酸钠缓释片 0.5 一天二次治疗，此次发病时出现右侧肢体抽搐后不能言语和右侧肢体瘫痪。
最终确诊为继发性癫痫导致的 TODD 麻痹、高血压病、脑膜瘤术后。
TODD 麻痹
伦敦生理学家 Robert Bentley Todd 在 1849 年首先描述了该疾病，并以他的名字命名。Todds 麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常，即在癫痫发作后出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是局部的也可以是全身的，但通常只发生在身体的一侧。
最常见于全身强直阵挛发作 (大发作) 以后，并在癫痫发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天。
病因尚不明确，但是有两种假设。一种是损耗理论，即运动皮质的耗竭导致神经元的超极化的延长。其二是 NMDA 受体激活导致的短暂的运动纤维失活。
注意与缺血性卒中相鉴别
该病最值得注意的就是和缺血性卒中相鉴别。遇到突发出现偏瘫和/或双眼凝视和/或不能言语的患者，除了行头颅 CT 排除脑出血，同时要考虑有 TODD 麻痹可能。
要注意详细询问患者的既往是否有脑外伤病史，是否有癫痫病史以及系统的体格检查显得尤为重要。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中，惊厥发作后出现的神经功能损害被列为相对禁忌，也是有考虑到这一点。
在完善血管影像学检查前，缺乏脑血管梗塞证据的情况下，对诊断没有明确的病例，禁用溶栓疗法。
应该怎么做？
应尽快做进一步的检查，MRI 中弥散加权成像 (DWI) 对脑缺血卒中的诊断有重要的价值，但有时在癫痫灶部位也可见弥散异常。
CTP 检查：癫痫部位出现高灌注状态而脑梗死部位出现低灌注状态，但要注意有时癫痫灶对侧出现低灌注易导致误诊。
作者：马鞍山市中心医院神经内科 陈国栋
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编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛