卒中危险因素的识别与评估

全球疾病负担研究 2016 显示，90% 以上的卒中是由可干预的危险因素导致的。充分识别与评估卒中的危险因素，是卒中防治的重要环节。

6 月 28 日，在北京国家会议中心举办的中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA & TISC 2019）脑血管病高危管理论坛上，郑州大学第一附属医院的李玉生教授就脑卒中的危险因素识别与评估进行了详细介绍。

图为李玉生教授在授课

脑卒中危险因素包括五大方面：

（1）环境因素：环境 PM2.5 污染，家庭固体燃料燃烧污染，铅暴露；

（2）饮食风险：高纳饮食，含糖甜味饮料摄入量高，水果摄入量低，蔬菜摄入量低，全谷物摄入量低，饮酒；

（3）运动因素：身体活动量低；

（4）烟草因素：吸烟，二手烟；

（5）生理因素：高 BMI，空腹血糖高，收缩压高，高胆固醇，低肾小球滤过率等。

证据充分的危险因素

01

高血压

高血压是我国卒中可控危险因素之首。除了诊室血压，各国指南及建议均推荐关注家庭血压监测与动态血压监测。在调整诊室血压等因素后，24 小时 ABPM 及 HBPM，均能更好预测致死或非致死性卒中事件发生。

亚太队列研究（APCSC）结果显示血压水平与亚洲人群的卒中事件密切相关，收缩压每升高 10 mmHg，亚洲人群卒中发生风险增加 53% 。

2017 年发表的 CSPPT 研究结果显示：平均收缩压高于或低于 120～130 mmHg，卒中风险均增加；平均舒张压 ≥ 80 mmHg 的患者，卒中风险显著增加。

高血压患者管理流程图

同时应关注血压变异性，血压变异性的获得方法不一，其优缺点也各有不同，但不同监测方式获得的血压变异性均对心脑血管事件发生及死亡有显著的影响。

2010 年 Lancet 上的一项研究显示，ASCOT-BPLA 中氨氯地平组和阿替洛尔组随诊期间血压变异性参数的升高均与卒中和冠心病风险增加相关。 

02

糖代谢异常

糖尿病前期及糖尿病均显著增加卒中发生风险。

2012 年发表于 BMJ 上的一项 Meta 分析显示空腹血糖受损（IFG）及糖耐量受损（IGT）均增加卒中风险。2014 年发表于 Lancet 上的一项 Meta 分析显示，糖尿病是脑卒中的危险因素，且女性糖尿病患者较男性糖尿病患者的卒中风险更高（RR 1.27）。

糖尿病患者给与强化降压、降脂治疗，均能降低卒中的发生风险。

糖代谢异常患者管理流程

03

血脂异常

1. 总胆固醇（TC）与卒中

TC 升高与缺血性卒中发生风险升高有关，与出血性卒中发生风险呈负相关。2003 年一项 Meta 分析显示，TC 每升高 1 mmol/L，致死或非致死性缺血性卒中的发生风险升高 25%。

2. 甘油三酯（TG）与卒中

由于 TG 空腹或非空腹的定义不同。对于 TG 与缺血性卒中发生的关系目前研究结果显示并不一致，但多项研究显示，TG 与缺血性卒中的发生呈负相关。

3. 低密度脂蛋白（LDL-C）与卒中

LDL 的浓度与卒中发生风险密切相关。

一项纳入了 16 项研究 Meta 分析显示，LDL-C 每升高 1 mmol/L（39 mg/dL），缺血性卒中的发生风险升高 33%。另一项纳入了 24 项研究 Meta 分析显示，LDL-C 每降低 1 mmol/L（39 mg/dL），缺血性卒中的发生风险降低 21.1%。

发表于 Lancet 的 FOURIER 试验的二次分析显示，心脑血管疾病患者的 LDL 越低越好，甚至低于 0.2 mmol/l。

不过，有 Meta 分析显示，LDL-C 的降低与出血性卒中发生风险升高相关。

4. 高密度脂蛋白（HDL-C）与卒中

一项纳入了 18 项研究（包括队列研究和病例对照研究）的综述提示，HDL-C 每升高 10 mg/dL，缺血性卒中发生风险降低 11%～15%。

尽管低 HDL-C 和 CVD 风险相关，但目前对于如何有效升高 HDL-C 及其治疗目标值均不明确，尚不支持将其作为干预靶点（I/C）。

对于适合一级预防且预测 10 年严重 ASCVD 风险≧7.5% 的患者，建议开始中或高强度他汀治疗。

对于预测 10 年严重 ASCVD 风险为 5.0%-7.5% 的患者，建议开始中强度他汀类药物疗法。

血脂异常管理流程

04

房颤

2016 年发表于 BMJ 一项纳入 30 项队列研究的 Meta 分析显示，房颤显著增加卒中发生风险。2014 年发表于 Stroke 一项研究显示 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分每增加 1 分，卒中复发风险上升 22%。

延长 24 小时 holter 或长时监测能够提高隐源性卒中/TIA 患者的 AF 检出率。房颤患者根据风险分层选择抗栓药物可减少卒中发生风险。

05

饮酒

2014 年在 International Journal of Cardiology 上的一项纳入 27 个研究，结果显示轻度度饮酒（<151 g/w）可减少卒中发生风险，重度饮酒（>300 g/wk）会增加卒中生风险。

然而，在 2018 年 Lancet 发表了的一项研究。该研究由剑桥大学研究者牵头，综合了三大数据库、83 项相关研究结果。

酒精摄入与全因死亡率正相关，摄入量为每周 0-100 g 的参与者死亡风险最低，且随着饮酒量的增加卒中风险增加，饮酒并没有「安全阈值」。

06

缺少体育锻炼

一定强度的体育锻炼可降低卒中发生风险。

2003 年发表于 Stroke 上的一项 Meta 分析显示，中至高强度的锻炼能有效降低卒中发生风险。2018 发表于 Epidemiol 一项 Meta 分析显示，女性人群体育锻炼能降低 23% 的卒中发生风险，走路亦能使卒中风险下降 19%。

07

饮食和营养

高纳摄入增加卒中发生风险，和中等钠摄入量比较，在高血压人群中高钠摄入和心血管事件及死亡风险增加相关，在正常血压人群中无此联系。

钾摄入量增多可降低脑卒中发生风险。

富含水果蔬菜的饮食模式，如地中海饮食和 DASH 饮食，可以减少卒中发生风险。

08

无症状性颈动脉粥样硬化

一项纳入 1121 例无症状颈动脉狭窄患者，平均随访 8 年。发现颈动脉狭窄进展加重的有 222 例，未改变的 856 例，斑块减小的 43 例。亚组分析显示颈动脉进展性狭窄可增加卒中发生风险。

证据不充分或潜在的可干预危险因素

包括：代谢综合征、睡眠呼吸暂停、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白 Lp(a) 升高、高凝状态、感染和炎症、药物滥用、口服避孕药、绝经后激素治疗等。

这些危险因素与卒中的发生风险是否有关虽有争议，但也应进行充分评估，必要时对其进行干预，以降低卒中的发生风险。

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本文由王安然根据李玉生教授会上发言整理。

李玉生

医学博士，硕士研究生导师，郑州大学第一附属医院神经内科主任医师、教授。

国家卫计委脑卒中筛查与防治中青年副主任委员，中国卒中学会理事，中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会常委兼秘书长，河南省卒中学会常委兼秘书长，河南省卒中学会全科医学与基层医疗分会主任委员，河南省医学会脑卒中分会委员，河南省老年医学会理事，河南省免疫学会理事，河南省脑卒中防治中心办公室主任，河南省脑卒中质量控制中心办公室主任。

擅长脑血管病、脑小血管病、帕金森病等运动障碍疾病、脱髓鞘疾病、免疫相关性疾病、痴呆等神经疑难病的诊断及治疗。长期从事脑血管病及脑小血管病等方面的科学及临床研究。主持国家科技部「十三五」重大科技专项课题 2 项、河南省卫生厅、教育厅、科技厅等 6 项科技攻关项目及国际合作项目，发表 SCI 文章及国家核心期刊 20 余篇。

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编辑 | 王弘

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题图 | 视觉中国