同一患者 NIHSS 评分差别为何那么大？5 大要点需掌握
神经科医生对于美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）大家一定不陌生，该评分已广泛应用于卒中患者的临床预后评估和各研究中。
但在临床上，不同医师对同一患者的评分往往差别很大，究其原因，在于其对 NIHSS 评分各项检查的理解不同。因此，我们将详细介绍 NIHSS 评分的每一项检查，希望对临床上的你能有所帮助。
NIHSS 评分概况
NIHSS 评分最初包括 15 项但后续研究认为，其中四项效度较低，因此改为现行通用版本，评分包括意识、语言、运动功能、感觉缺失、视野缺损、眼球活动、协调运动、忽视及构音等方面。
NIHSS 评分总分 0～42 分，其中，≤ 4 分定义为小卒中/轻型卒中，≥ 21 分视为严重卒中。
NIHSS 评分基本原则
在进行 NIHSS 评分前，需了解评分的基本原则：
按照评分表逐项评分，根据患者的第一反应评分，一旦评分后切忌回头改动；
评分依指示进行，如无说明，切忌辅导；
评分所记为患者实际所做，而非检查者认为患者可做之事；
未检查项目需记录原因；5、6、7 及 10 项可记录 9 分，但不计入总分；
评分需快，普通患者需 5 min 左右，复杂患者可稍长，但一般不超 10 min。
NIHSS 评分各项的详细说明
该项是对患者意识水平的整体印象。检查者可通过病史询问及简单交流中获得，必要时可采用轻拍、压眶等痛刺激检查。注意标红部分，患者对痛刺激的反应不包括姿势反射。3 分需慎重，因其直接影响后续评分。
该项为标准化测验，因此不需要提问患者日期、空间定向等。注意标红部分，患者必须初次回答必须完全正确才可计分，对于初答错误但迅速改正者，记为错误。相近答案不予计分，如提问患者年龄时，患者回答出生日期，则记为错误。检查者避免提示，如让患者再想想等。1a 项为 3 分患者，该项需记录 2 分。
注意标红部分，患者尝试握拳但因无力而未完成者亦为正确。检查者的提示仅为自我示范，不可在患者身上示范。
该项并不记录垂直性眼球运动障碍。1a 项评分 3 分患者，仍需进行该项评分，行头眼反射检查，确定患者是否凝视并计分。眼震不计分。
该项中，视野检查应行单眼检查。视野检查过程中，需保证患者双眼注视检查者。若患者一眼因眼部疾病导致视力丧失，而健侧视野正常则视为正常。1a 项评分为 3 分时，采用视威胁法进行检查，观看患者是否能看向活动的一侧，若此时患者仍无反应则计 3 分。注意区别忽视与视野缺损。
1a 项为 3 分时，该项记录 3 分。
该项在评定过程中，检查者可将患者上下肢抬高至指定位置，并鼓励患者保持。为区分 3 分与 4 分，检查者应鼓励多观察几秒，以发现细微的上下肢活动，如肩部活动或手指屈曲，这些活动足以将评分从 4 分减至 3 分。当 1a 项评为 3 分时，上下肢评分各计为 4 分。
1a 项为 3 分时，该项记录 0 分。
在该项中，检查部位不包括肢体末端如手足部，以避免其他周围神经病变导致的感觉缺失影响评分。
针对第 9、10 项检查项目需结合以下 4 张检查用图
（1）图片描述卡
（2）命名识别卡
（3）识读检查图，此项检查要求患者读出以下句子：
知道
下楼梯
回家做饭
在学校复习
发表精彩演讲
（4）识读检查图，对于构音检查而言，则需患者读出以下单词：
妈妈
大地
飞机飞机
丝绸
按时开工
吃葡萄不吐葡萄皮
注：有时候构音障碍与失语的确较难鉴别。以上两项计分时 1 分与 2 分的差别在于，患者的回答检查者是否能较容易理解，若很难理解则计 2 分，稍有困难为 1 分。
触觉忽视检查：嘱患者闭眼，触摸患者一侧上下肢或面部，要求患侧说出触摸左侧、右侧或双侧，仅能说出一侧者为触觉忽视；
视觉忽视检查：检查者将双手置于患者头部两侧上方或下方，并随意活动两侧手指，嘱患者说出活动左侧、右侧或双侧，仅能说出一侧者为视觉忽视，严重视野缺损者采用双侧视威胁法。
特殊情况下的 NIHSS 评分
（1）昏迷患者的 NIHSS 评分：
（2）失语患者的 NIHSS 评分：
NIHSS 评分存在的问题
（1）NIHSS 对后循环卒中不敏感，后循环卒中患者多表现头痛、眩晕、恶心及躯干共济失调症状， 这些项目常被 NIHSS 漏掉，可导致重型后循环卒中患者的 NIHSS 得分为 0 分；
（2）NIHSS 的某些项目（如面神经麻痹、共济失调、意识水平、构音障碍和凝视项目）的信度较差，不同测评者因理解的差异而影响一致性；
（3）NIHSS 评分偏向于左半球，相同的梗死体积，左半球梗死的 NIHSS 评分会大于右半球，NIHSS 会低估右半球卒中的严重程度；
（4）NIHSS 可能不适用于脑小血管病，缺少对认知减退及步态异常评价的项目。
但不论怎样，NIHSS 已经被全球的卒中专家应用了 20 多年，很多早期的卒中试验也是应用的 NIHSS，它作为目前最为公认的可靠、有效、敏感的神经功能评价量表，仍将继续被广泛地使用。
阅读推荐
编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
1. Harrison JK, McArthur KS, Quinn TJ. Assessment scales in stroke: Clinimetric and clinical considerations[J]. Clinical interventions in aging. 2013;8:201-211
2. Kasner SE. Clinical interpretation and use of stroke scales[J]. The Lancet. Neurology. 2006;5:603-612
3. 王云霄 袁俊亮 胡文立. 常用卒中量表的研究进展. 中国卒中杂志. 2016;11（12）:1072-1077