溶栓后 24 h 内能给予抗血小板治疗吗？
在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA&TISC 2019）上，来自山西医科大学第一医院的马联胜教授，对溶栓后并发症的处理策略进行了分享。
图为马联胜教授正在授课
溶栓后并发症包括：出血转化、血管再闭塞、溶栓后脑水肿、癫痫、过敏等。
出血转化、血管再闭塞、溶栓后脑水肿，会导致早期神经功能恶化，造成预后不良。
出血转化
诊断及检测
诊断标准：
脑梗塞后首次头颅 CT/MRI 未发现出血，再次头颅 CT/MRI 检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。
出血转化的发生时间：
症状性出血转化的处理
目前对于出血转化尚缺乏明确有效的特殊治疗措施，无法判断是否任何一种纠正出血的手段可用于出血转化。
一般处理原则
循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压、治疗可能出现的并发症。
溶栓后出血转化的处理流程
必要时可考虑辅助使用冷沉淀，纤维蛋白原，抗纤维蛋白溶解剂（凝血酸或ε-氨基己酸）等逆转凝血功能紊乱治疗。
给予纠正凝血障碍药物的指征一直是临床工作中的难点和重点。现有研究结果提示溶栓 24 h 内发生的或伴有低纤维蛋白原血症的症状性出血转化患者可能是给予逆转凝血功能紊乱药物的指征。
中华神经科杂志 2019 年 4 月第 52 卷第 4 期
血管再闭塞
溶栓后再闭塞机制
1. 血管因素：
溶栓治疗使动脉内血栓溶解，可使闭塞的动脉再通，但原有的动脉硬化斑块仍存在，动脉仍有狭窄，很容易在原位再次形成血栓；
药物溶栓治疗后，未能完全开通闭塞的血管、管腔内残余的栓子、斑块具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的病理机制。
2. 在于阵发性房颤相关的血管再闭塞事件中，其发生机制可能是心血管系统中已有的血栓被 rt-PA 溶解为小斑块，随血液移动进而引起新发的脑血管栓塞或其他部位血管栓塞。
3. 高凝状态：
溶栓药物在促进纤溶的同时，血栓结合的凝血酶也被释放出来，纤溶酶在溶解血栓的同时，也激活因子 V 加速凝血酶的形成，并可直接激活血小板，导致血浆和溶栓局部呈高凝状态。
24 小时内血管再闭塞的治疗措施
动脉取栓、早期抗血小板、早期抗凝、联合抗栓
1. 血管内治疗方案推荐
根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》
（1）发病 6 h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：
卒中前 mRS 0-1 分
缺血性卒中由颈内动脉或 MCA M1 段闭塞引起
年龄≥ 18 岁
NIHSS 评分≥ 6 分
ASPECTS 评分≥ 6 分
（2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉 rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗。
（3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案。
（4）距患者最后看起来正常时间在 6-16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE 3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗
（5）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓
（6）在机械取栓过程中，建议达到 mTICI 2b/3 级的血流再灌注，以提高临床良好预后率。
2. 24 小时内抗栓治疗
尽管目前指南不推荐溶栓后早期使用抗栓治疗，但有研究认为再灌注治疗后 24 小时内使用抗栓药物可能是安全的。
研究表明，再灌注治疗后 24 小时内早期给予抗栓药物降低总的出血风险，对症状性颅内出血无显著意义。
早期给予抗栓药物并不能改善卒中后 3 个月的临床预后。对再灌注治疗 12 小时内亚组患者，早期抗栓治疗可以显著降低任何形式的出血风险。
根据《2018AHA/ASA AIS 指南》
静脉溶栓后 24 h 内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确，但如若患者在未行静脉溶栓前已存在并发症，抗栓可显著获益，而未给予抗栓治疗将增加严重不良结局的风险时，那么抗栓治疗是可以考虑的（2b 级推荐，B-NR 级证据）
根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》
溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生；联合应用 GP 2b/3a 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞。
但患者的选择、超说明书用药等问题，是替罗非班在临床使用中的困惑。
溶栓后脑水肿
溶栓后脑水肿的临床表现
一般出现在溶栓后 24-48 h 内，可表现为高颅压症状（头痛、呕吐、视乳头水肿），神经功能恶化，意识状态改变，水肿严重者可能发生脑疝。
脑水肿（CED）分型：
根据影像表现分型：
根据机制分型：
脑水肿的发生发展可能与患者溶栓前较高的 NIHSS 评分、高密度脑动脉征、早期梗死征象的存在以及治疗延迟有关。
溶栓后脑水肿的处理措施
体位 30 度，脱水药、利尿剂、激素、去骨瓣、全身状态
总结
溶栓后并发症导致早期神经功能恶化，及早血管再通可能会减少并发症的发生，溶栓后并发症的发生与多种因素有关。
溶栓后并发症的治疗要综合全身状态，针对性治疗方案缺乏大数据支持。如何减少溶栓后并发症需更多研究。
本文由王弘根据马联胜教授会上发言整理
马联胜
山西医科大学第一医院神经内科，主任医师，硕士生导师，主要专业方向为神经重症。
中国卒中学会重症脑血管病分会委员；中国医师协会急诊医师分会第一届神经急诊专业委员会委员；山西医师协会神经内科分会常委、神经重症专业委员会主任委员。
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