乳腺9大基本病变，必须掌握的基础【影像学院J129】
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肿块是指占位性病灶，可见于良性及恶性病变，X线片对肿块的确定应在两个不同投照位置上均可见到，分析时应注重以下几个方面：①形状 肿块的形状可分为圆形、卵圆形、分叶状及不规则形，按此顺序，良性病变的可能性依次递减，而乳癌的可能性依次递增 ；②边缘 肿块边缘清晰、光滑、锐利者多属良性病变；边缘有明显分叶、边缘模糊及长短不一毛刺多为恶性征象，有时肿块表现为边缘模糊时应注意是否与正常组织重叠所致，进行局部压迫点片可为诊断提供帮助；③密度 密度可分为高密度、等密度、低密度和含脂肪密度。一般良性病变呈等密度或低密度，多与正常腺体近似；恶性病变密度多较高，极少数乳腺癌可低密度。含脂肪密度肿块仅见于良性病变，如错构瘤、脂肪瘤等；④大小 肿块大小对良、恶性的鉴别并无意义，但当临床检查测量的肿块明显大于X线所见时，则恶性可能性较大；⑤肿块周围透亮线及透明晕 为肿块推压周围脂肪组织形成；有时仅显示一部分。透亮线多见于良性病变，如纤维腺瘤或囊肿性病变，透明晕多见于恶性肿瘤）。
乳腺良性肿块X线图像
右乳CC位片示肿块圆形，边缘光滑、清晰，见透亮线环绕（白箭）
乳腺恶性肿块X线图像
a. 左乳CC位和b. MLO位片示肿块边缘分叶状，见数个长毛刺，周围血管增粗（白箭）
乳腺恶性肿块X线图像
左乳MLO位片示，肿块边缘分叶状，见长短不一毛刺，局部皮肤凹陷（白箭）
乳腺恶性肿块X线图像
左乳MLO位片示，肿块分叶状边缘，周围见透明晕（白箭）
MRl对肿块的分析与X线片有相似之处。平扫检查，病灶形态不规则，呈星芒状或蟹足样，边缘不清晰或呈毛刺样为恶性病变；反之，形态规则，边缘清晰则提示为良性。但少数病变和小的病变可表现不典型。平扫T1WI上肿块多呈中低信号；T2WI上肿块信号各异；纤维成分含量多的肿块呈中信号低，细胞及含水量多的肿块呈高信号。一般良性病变内部信号强度多较均匀；恶性病变内部可有液化、坏死、囊变或纤维化，甚至出血，可表现为高中低混杂信号。
动态增强检查恶性病变强化不均匀或呈边缘强化，强化方式亦多由边缘环状强化向中心渗透，呈向心样强化；而良性病变的强化多均匀一致或呈弥漫性斑片样强化，部分病变的强化方式由中心向外围扩散，而呈离心样强化。动态增强血流动力学表现：通常乳腺恶性病变增强后信号强度趋向快速明显增高且快速下降；而良性病变则表现为延缓的均匀强化或渐进性强化，病变的信号强度在增强晚期仍具有上升趋势。
乳腺癌的MRI增强图像
左乳MRI矢状位，呈边缘环状强化向中心渗透，呈向心样强化（白箭）
乳腺良、恶性病变均可出现钙化；良性钙化多较粗大，可呈颗粒状、爆米花样、圆形、条状、新月形或小环形，密度较高，比较分散分布；恶性钙化形态多呈细小砂粒状、线样、杆状或叉状，大小不等，浓淡不一，钙化常呈簇状分布。钙化可位于肿块内或外。钙化的大小形态和分布是鉴别良、恶性病变的重要依据。大多数临床隐性乳腺癌未发现明显肿块，多依据钙化作出诊断。依据美国放射学会提出的BI-RADS标准，将乳腺钙化表现类型分为典型良性、中间性(不能定性)和高度可疑恶性三类。超声、MRI、CT常难以发现X线片上的一些微小的钙化。
乳腺良性钙化X线图像
右乳CC位片示腺体内见散在颗粒状、小环形钙化（白箭）
乳腺恶性钙化X线图像
A和b. 右乳MLO位和CC位片示外上象限见密集细小砂粒状，呈簇状钙化（白箭）
乳腺实质与脂肪间界面发生扭曲、变形、紊乱，但无明显肿块，系浸润性癌引起的反应性纤维组织增生所致。结构扭曲也可见于良性病变，如慢性炎症、脂肪坏死、手术后疤痕、活检及放疗后改变等，应注意鉴别。此结构扭曲征象需在X线片两个投照体位上均显示时方能判定；难以鉴别时建议活检以除外乳腺癌。
弥漫性皮肤增厚常见于炎症。局限性皮肤增厚、凹陷多见于恶性肿瘤，由于肿瘤浸润、侵犯皮肤造成皮肤局限性增厚并向肿瘤方向回缩，即酒窝征，但也可为手术后瘢痕。
乳头回缩、内陷为乳头后方的癌瘤与乳头间有浸润，也见于先天性乳头发育不良，漏斗征为乳头下方三角形致密影；尖端指向腺体内侧，可由于癌瘤浸润乳晕下的非特异性增生所致，但也可见乳晕周围炎症。
表现为乳头下一或数支乳导管增粗、密度增高、边缘粗糙。可见于乳腺恶性病变，也可出见于部分良性病变。乳腺导管造影可显示乳导管异常改变，包括导管扩张、截断、充盈缺损、受压移位、走行僵直、破坏、分支减少及排列紊乱等。
与以前X线片比较或两侧乳腺对比有不对称局限致密区；发现一新出现的局限致密区，特别是当致密区呈进行性密度增高或扩大时，应考虑浸润性癌的可能，建议进行活检）。
乳腺局限性不对称致密（乳腺癌）X线图像
a和b. 右侧和左侧双乳MLO位片示右乳外上象限见片状不对称致密影，伴小砂粒状，呈簇状钙化（白箭）
多见于恶性肿瘤，由于血供增加，可在乳腺内出现增多、增粗、纡曲的异常血管影及病灶周围出现细小静脉丛。
病理性肿大淋巴结一般呈圆形或不规则形，密度增高，低密度的淋巴结门结构消失、实变。淋巴结肿大可为癌瘤转移所致，也可为炎症所致。
乳腺疾病最后诊断可根据美国放射学会提的BI-RADS作出评估与分类：包括BI-RADS不完全的评估：分类0；完全的评估：分类1～6类。0类：需要其他的影像评价和/（或）先前的乳腺影像片做比较；1类：阴性，建议进行常规随访；2类：良性发现；3类：可能良性的发现，建议初期的短期随访；4类：怀疑异常，应考虑活检； 5类：高度怀疑恶性，应采用合适的治疗； 6类：活检证实为恶性病变，应采取合适的治疗。
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