【Z148】结节性硬化
结节性硬化（tuberous sclerosis，TS）又称Bourneville病，是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合症。可为家族性发病，又可散发，多见于青年男性，可以累及脑、皮肤、肾脏、心脏等全身多器官组织，表现为不同器官的错构瘤或结节。病理特征主要为错构瘤结节，主要发生于大脑，小脑、延髓少见。部位好发于大脑皮层、大脑白质、侧脑室室管膜下及基底节区。10~15%易伴发室管膜下巨细胞型星形细胞瘤。临床典型三联征为：癫痫、智力低下和面部皮脂腺瘤，即“Vogt三联征”。
室管膜下结节：位于室管膜下，向脑室内生长，和邻近的室管膜相连。易引起阻塞性脑积水，易钙化。
皮层及皮层下结节：由巨细胞组成，结节中的髓鞘被溶解或紊乱。小结节直径为1.0～2.0mm，多数结节为5.0mm左右。
脑白质内异位细胞簇：脑白质内含有异位、簇状的巨细胞，排列方向成放射状分布、浸润，从脑室室管膜到正常的皮层或皮层结节。
室管膜下巨细胞星形细胞瘤： 位于室管膜下或脑室内，室间孔附近多见，易起阻塞性脑积水，易发生钙化。
1. 皮肤损害
特征是口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶形分布，呈淡红色或红褐色，为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹，按之稍褪色。85%患者出生后就有3个以上1mm长树叶形、卵圆形或不规则形色素脱失斑，在紫外灯下观察尤为明显，见于四肢及躯干。13%患者可表现甲床下纤维瘤，又称Koenen肿瘤，自指（趾）甲沟处长出，趾甲常见，多见于青春期，可为本病惟一皮损。其中3个以上的色素脱失斑和甲床下纤维瘤是本病最特征的皮损。其他如咖啡牛奶斑、皮肤纤维瘤等均可见。
2. 神经系统损害
（1）癫痫为本病的主要神经症状，发病率占70%～90%，早自婴幼儿期开始，发作形式多样，可自婴儿痉挛症开始，至部分性局灶性或复杂性发作、全面性大发作，频繁发作者多有性格改变。若伴有皮肤色素脱失可诊断为结节性硬化症。
（2）智能减退多进行性加重，伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状，智能减退者几乎都有癫痫发作，早发癫痫者易出现智能减退，癫痫发作伴高峰节律异常脑电图者常有严重的智能障碍。
3. 心脏病变
47%～67%患者可出现心脏横纹肌瘤，该肿瘤一般在新生儿期最大，随年龄增大而缩小至消失，可引起心力衰竭，是本病婴儿期最重要的死亡原因，产前超声最早能在妊娠22周时发现肿瘤，提示患TSC的可能为50%。
4. 肾脏病变
肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）和肾囊肿最常见，表现为无痛性血尿、蛋白尿、高血压或腹部包块等，在TSC死亡者中因肾脏疾病而夭折者约占27.5%，是该病死亡的第二大原因。
5. 骨骼病变
骨质硬化，颅骨硬化症最为常见，亦好发于指、趾骨，为骨小梁增生所致；囊性变，全身骨骼均可受累，X线可发现；脊柱裂和多趾（指）畸形
6. 其他脏器
包括眼、肺、消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。
头颅CT主要表现为结节或钙化，位于室管膜下与脑室周围，呈类圆形或不规则形高密度,病灶呈双侧多发，局部突向脑室内，未钙化结节平扫为等密度,增强扫描有轻度强化,钙化无强化，亦无占位效应。皮层或白质内有时见多发小结节状钙化,其密度比脑室壁钙化低,边界不清楚。如果发生在小脑,可呈广泛结节状钙化，脑脊液通道受阻,可出现梗阻性脑积水。皮层和小脑的结节有确诊意义。严重的病例可有脱髓鞘样改变,表现为脑实质内多发斑片状低密度。少数病例可合并室管膜下巨细胞星形细胞瘤，TSC患者巨细胞星形细胞瘤出现高峰在8-18岁，位于侧脑室室间孔，目前认为巨细胞星形细胞瘤是TSC患者室管膜下微型瘤结节缓慢生长而成。
头颅MR早期表现为脑实质形态不正常,以后出现皮髓质界限不清, 室管膜下和皮质内结节T1WI为低或等信号,T2WI为高信号,有时结节周围有厚薄不一的高信号环包绕，钙化结节在各加权像上均为低信号,如为不完全钙化,在T2 加权像上可见钙化部分呈低信号,未钙化部分呈高信号。MRI能清楚显示皮质结节部位脑回增宽,呈巨脑回样改变，白质病灶具有脱髓鞘灶的特点,T1加权像上为低信号,T2加权像上为高信号,病灶在T2加权像上显示更为清楚,呈条带状或斑片状高信号,在室管膜和皮质之间的白质内呈放射状排列。因此，MRI在显示未钙化结节上优于CT，而对钙化的显示不及CT。
1.室管膜下多发结节：是TS患者最重要的CT和MRI表现之一，常发生于尾状核的表面、位于室管膜下，呈对称或不对称分布。室管膜下结节在T1WI多呈等或稍高信号，T2WI及FLAIR呈高信号，钙化则成低信号；增强扫描结节强化，因钙化程度不同而出现不同形式的强化，如圆形、环形、斑片状等。
2.皮层及皮层下结节：MRI显示优于CT，T1WI可见结节样增厚的脑回，呈稍低信号，T2WI呈高信号，FLAIR序列显示较好，增强检查不强化。
3.脑白质内异位细胞簇：在MRI T1WI上呈等或略低信号，在T2WI上显示清晰、呈高信号。MRI显示脑白质改变优于CT。白质病变形态分类：①放射线状：从脑室或脑室旁白质延伸至正常皮层或皮层下结节。②非特异性球形病灶：病理上为纤维胶质增生和／或髓鞘破坏。
4.室管膜下巨细胞型星形细胞瘤(SGCA)：室管膜下巨细胞星形细胞瘤是一种良性且较罕见的中枢神经系统肿瘤，发生于5％～10％的TS患者中。多好发于20岁以下的青少年，是TS的特征性病变及死亡的主要原因。 MRI：T1WI呈等信号～低信号，T2WI呈轻度～明显高信号，钙化区呈低信号。增强扫描瘤体呈明显均匀强化。可出现一侧或双侧脑室积水。
(1) 多发性硬化: 年龄和性别起病年龄多在20～40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约为1∶2。病变常呈多发性，主要位于半球深部白质，通常位于侧脑室周围，尤其是前角和枕角附近，也可位于半卵圆中心，病灶比较小，直径<1. 5 cm，病灶新旧并存，通常与侧脑室壁呈垂直排列（直角脱髓鞘征），与脑室周围白质内小血管走行一致，MRI较CT敏感。
(2) 先天性TORCH(导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的病原体)脑感染:它们的钙化斑点较TSC的钙化结节小，呈线条状，常伴有脑室扩大及周围白质片状低密度影，基底节亦常有钙化，还可伴有脑萎缩、脑小畸形。TSC的钙化结节分界清晰、散在，脑萎缩时可见脑室扩大。
(3) Sturge-Weber综合征:其钙化较特殊，呈脑回样分布于枕顶叶皮层，因病变同侧颜面可有血管瘤。
(4) 脑动静脉畸形(AVM):其钙化常是环形或弓形，伴有局部脑萎缩，增强扫描可有强化，CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)可确诊。
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