激活乳腺癌诊疗新时代！首届全国乳腺癌多学科团队大赛圆满落幕
首届全国乳腺癌多学科全程诊疗实践行比赛历时180天，51个多学科团队，300位乳腺癌领域专家全程参与。最终，进入总决赛的8支多学科团队，谁摘得头筹捧回冠军奖杯？
医学界｜肿瘤频道10月22日讯：昨夜的上海世博中心秋意甚浓，第十二届上海国际乳腺癌论坛刚刚落幕，作为论坛的彩蛋环节，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）举办的首届“CBCS-BEST乳腺癌多学科全程诊疗实践行”全国总决赛正进行得如火如荼。8个全国顶尖多学科诊疗（多学科团队）团队在此进行终极角逐，冲击全国总冠军。
近年来，乳腺癌诊疗已迈入个体化治疗时代，多学科团队多学科诊疗模式在乳腺癌的全程治疗中正发挥着越来越重要的作用。
今年4月，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）举办全国首届“CBCS-BEST乳腺癌多学科全程诊疗大赛”，旨在通过院际间多学科团队的互动和对抗，推动早期乳腺癌临床诊疗的规范化决策。
“BEST”多学科团队由乳腺外科、乳腺/肿瘤内科、病理科、影像科、放疗科共5个专业方向的专家组成，并由外科或内科推荐出一位领队。领队在赛前和赛中将发挥统筹协调内部沟通，病例准备及讨论的“导师”作用。
大师点赞，让多学科团队惠及更多乳腺癌患者
决赛的钟声敲响之前，两位大会主席CBCS名誉主任委员邵志敏教授、CBCS前任主任委员徐兵河教授进行了开场致辞，为“BEST”全国总决赛拉开序幕。
邵志敏教授：“有创新才有发展！我们采用独特的创新方式搭建了BEST平台，建立多学科诊治乳腺癌的理念，充分发挥出青年医生在学术上的见解，有利于学术交流和提高，对青年医生的发展至关重要。”
徐兵河教授：“BEST平台在推动肿瘤规范化进程方面为我们做了很好的示范和创新，让我们感受到了共同促进医学事业发展的不懈精神。”
同时，现场云集了37位大牌专家评审，更是给了参赛选手不小的压力。其中有不少专家曾担任过“BEST城市赛”的评委，此次更是“主动请缨”担任总决赛评委，充分见证了BEST平台的魅力！
战火激燃，谁是BEST？
历时180天，“BEST”通过沈阳、北京、广州、厦门、上海、郑州、宁波、南京、重庆等11场城市赛的初选、广州、西安两场半决赛的竞逐，吸引了全国超过51支多学科团队共同前来交流、切磋、探讨，300位乳腺癌领域专家全程参与比赛。最终，8支多学科团队成功晋级全国总决赛。
下面就让我们来一睹BEST精英团队的风采！
图：BEST团队群英谱
除了评委席位进一步扩大，总决赛的赛制也在城市赛和半决赛的基础上进一步升级！除了考验多学科团队配合的默契程度，更将考验临床扎实的基本功和应变能力！
经过赛前抽签已确定了团队出场顺序，每位评委特意提前抽出半小时时间，对8组团队呈现的病例进行打分，综合性考验团队选择病例的完整性和规范性。21日下午的总决赛分为“泰然自若：病例陈述与提问”、“探索前行：多学科团队病例讨论”、“因地制宜：评委提问互动点评”和“评委打分”4个模块，4个抽签选出的病例陈述团队精选1个早期（I～IIIC）非疑难乳腺癌真实案例，对关键诊疗节点进行4次提问，每轮的2个角逐团队进行多学科诊疗决策并提供依据，对早期乳腺癌病例进行深入剖析，探究诊疗思路，挖掘支持依据。评委根据多学科团队回答等多方面表现对每支团队进行实时打分，严谨严格的形式力争实现比赛的公开公正透明！
群英荟萃！37位专家共话多学科团队最佳实践路径
图：现场多学科团队进行了4轮比拼
与其说是一场多学科团队病例诊疗大赛，更像是一场思维辩论赛。每个团队要在规定时间内在领队的带领下相互出谋划策，分别从各角度提出诊疗决策并阐述循证依据，对每个病例进行深入剖析。提论点、摆论据，你来我往，互不相让。此外，台下的专家评委也跃跃欲试，争相抛出尖锐、刁钻又有深度的问题。
图：现场专家不断抛出问题（按照评委每一轮主持和提问点评顺序排序）
以下精选总决赛引发专家和多学科团队热议的4个问题，以飨读者。
问题1、早期双侧乳腺癌患者（如44岁左/右乳癌IIA期和IA期，管腔B型Her2阴性型）对形体美的要求较高，保乳或重建，孰优孰劣？
精彩回答：关于治疗决策，首先应考虑影像学因素包括病灶离乳头的距离、钙化灶的分布范围、腋窝淋巴结及内乳淋巴结的转移情况等，另外还应考虑双侧保乳术后放疗的问题，由于单侧切线野的界限不会重叠，该患者（结合年龄和一般状况）评估其心肺剂量也可以承受，可以接受术后放疗。此外患者的意愿也尤为重要。
问题2：对于新辅助化疗前分子分型为三阳性的该乳腺癌患者（40岁右乳癌IIIA期，cT3N1M0），新辅助治疗方案如何优化选择？是否考虑靶向治疗＋化疗＋内分泌治疗同时进行？
精彩回答：对于该患者的新辅助化疗，国际指南推荐多西他赛为基础的化疗联合曲妥珠单抗加帕妥珠单抗方案，我国由于药物可及性问题，可考虑化疗联合曲妥珠单抗。
至于化疗方案的优化，该患者属于局部晚期乳腺癌，为了增加无疾病生存（DFS）期和总生存（OS）期，可采用TC（多西他赛＋环磷酰胺）6周期联合卡铂联合曲妥珠单抗，或者TH（多西他赛＋曲妥珠单抗）方案序贯蒽环类药物。
对靶向＋化疗＋内分泌能否同时进行，我们可参考2015年ASCO上报道的ADAPT研究，它探讨的是HER2阳性激素受体阳性的早期乳腺癌患者新辅助治疗采用T-DM1联合或不联合内分泌，对比曲妥珠单抗联合内分泌治疗的疗效。虽然T-DM1联合或不联合内分泌的病理完全缓解（pCR）率都达到了40%以上，但T-DM1作为化疗偶联靶向药物不等同常规的化疗药物。从遵从指南推荐的角度而言，不建议同时应用内分泌。
对于内分泌联合化疗，邵志敏教授团队曾经对ddAC→T同步联合内分泌与单纯ddAC方案进行了对比，结果显示联合内分泌并没有显著改善获益，暂不支持该联用方案。
问题3：患者新辅助化疗前后两次FISH检测，结果由临界转为阳性。如何评估HER2检测的这种变化及其对临床的指导意义？HER2的异质性与靶向治疗疗效有无相关性？
精彩回答：在新辅助化疗前临床医生需要尽量明确HER2的状态，当病理检测为临界时，可考虑在标本中扩大切除量，更换为腋窝穿刺标本等予以明确，也需要考虑粗针穿刺部位本身为HER2不确定的情况。
HER2前后检测结果的变化包括空间异质性和时间异质性。由于出现空间异质性，抗HER2治疗会比均一性的pCR率更差，也就是出现“折损”现象。晚期乳腺癌的相关文献显示瘤内异质性会导致PFS时间缩短。从时间异质性而言，如果HER2检测阴性变成阳性，会考虑在后续加上HER2治疗，而阳性变为阴性则有可能提示预后变差。
问题4：如何评估MRI与彩超在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的意义与优缺点？以及对保乳手术决策是否有影响？
精彩回答：MRI在新辅助化疗的疗效评估上有如下优点：首先MRI对于乳腺原发肿块检出率几乎达到100%，但是X线和超声分别为83%和89%左右。第二，MRI对于新辅助化疗后残留病灶的检出率也可达到近100%，且可有效与纤维增生进行鉴别。第三，MRI对于乳腺多灶性和多中心病灶的检出有得天独厚的优势。第四，除了形态学分析，还可进行波谱成像、扩散加权成像、灌注成像等功能检测。
但是，MRI也有如下缺点；第一，检测费用昂贵，普及率相对较低。第二，有一定的假阳性率，如月经周期黄体期会有弥漫性或局限性强化，对于炎性或增生性病变也会有一定强化，对残留病灶的检测存在一定误差。第三，MRI对于微小钙化残留的评估不是非常准确。
在指南中，并没有推荐对于所有保乳手术的患者都要常规进行MRI检查，但是结合亚洲女性的生理特点和MRI的以上优势，我们建议更推荐MRI的检测以及多种影像学方法的联合应用。
此外，既往的2项临床试验及1项荟萃分析显示，术前MRI对远期复发无显著影响，局部复发风险没有降低，反而增加了乳房切除率。但细看文献发现这些研究存在如试验的入组年龄偏大造成钼靶更具优势、扫描设备陈旧、术前MRI引导下的活检应用较少、多中心评估水平参差不齐等问题，因此这一问题仍有待日后的临床试验进行证实。
BEST团队在现场就4个病例进行了16个问题的讨论，加上37位评委的提问，长达3小时的比赛过程中，团队和评委们就53个与临床实践紧密相关的问题进行了激烈的讨论，酣畅淋漓，意犹未尽。以上的4个仅仅是冰山一角，好几位评委赛后告诉我们，“好多问题就算交给科室主任们，这么短时间内也很难得出满意的结论，而多学科团队的集体智慧让这些问题迎刃而解，且思维缜密，面面俱到。”
最终，复旦大学附属肿瘤医院BOB天团（BEST of the BEST）以其睿智的思考、犀利的回答、默契的团队合作和规范化治疗的思维方式征服了全场评委，成功获得首届CBCS-BEST乳腺癌多学科全程诊疗实践行年度“卓越之星”总冠军，其余七支团队获得首届CBCS-BEST乳腺癌多学科全程诊疗实践行“卓越风采”团队。
图：“卓越之星”总冠军复旦大学肿瘤医院多学科团队与大会主席邵志敏教授、徐兵河教授合影
最后，大会主席邵志敏教授就本次总决赛进行点评，他表示：“本次大赛精彩纷呈，这种模式让我们看到中国乳腺癌诊治的希望所在。让探索成为常态，让规范成为标准，让决策成为最佳。希望这种爆发思辨火花，交融学科智慧的乳腺癌多学科诊疗模式能够进一步推广，期待2018我们再相见！”