美国国家综合癌症网络更新乳腺癌临床实践指南（V3.2017）
前情提要
时隔218天，正值中国双十一购物狂欢节之际，美国国家综合癌症网络（NCCN）于美国东部时间2017年11月10日，在线发表乳腺癌临床实践指南（2017年第3版），全文由201页增至204页。
NCCN为非营利联盟组织，总部位于宾夕法尼亚州华盛顿堡，由27个著名的美国综合癌症中心组成，例如梅奥、克利夫兰、希望之城、哈佛的达纳法伯和布列根和麻省、杜克、约翰霍普金斯、斯隆凯特林、斯坦福、MD安德森、范德堡、耶鲁。
关于上版（2017年第2版）NCCN乳腺癌临床实践指南，请参阅我国非NCCN官方微信公众号（订阅号：NCCN指南，服务号：NCCN指南者）于2017年5月26日推出的非官方中文版，译者：任倩楠（西安交通大学临床医学本科毕业，中山大学肿瘤学硕博连读在读）。
关于本版（2017年第3版）NCCN乳腺癌临床实践指南，更新具体如下：
小叶原位癌-1（LCIS-1）
“根据乳腺活检确认的LCIS”改为“LCIS”
“活检为空心针穿刺”删除（创伤性小于手术活检）
“经典LCIS”增加（与影像一致）
脚注“b”：“对于多形性LCIS，临床医师可能考虑确保切缘阴性的彻底切除，但是可能导致乳房切除率高而无确凿临床获益”改为“对于多形性LCIS，临床医师可能考虑彻底切除以确保切缘无瘤，但是可能导致乳房切除率高而无确凿临床获益”
导管原位癌（DCIS-1）
处理：“乳腺MRI（可选）”改为“乳腺MRI，如有指征”
初始治疗：“无淋巴结手术的乳房肿块切除术＋全乳放疗（1类证据）”改为“无淋巴结手术的乳房肿块切除术＋全乳放疗±瘤床放疗（1类证据）”
初始治疗：“全乳切除术±前哨淋巴结活检±乳房重建”改为“全乳切除术±前哨淋巴结活检＋乳房重建（可选）”
脚注：以下内容移至《浸润癌切缘状态》（BINV-F）改为《DCIS和浸润性乳腺癌的切缘状态推荐意见》（BINV-F）
应该进行切缘分析和标本放射学检查判断是否彻底切除。当不确定是否彻底切除时，也可进行切除后乳腺钼靶检查
不过，一小部分表现为单纯DCIS的患者在最终手术时被发现为浸润性乳腺癌。因此，如果表现为DCIS的患者准备接受乳房切除术或保乳手术，应该强烈考虑进行前哨淋巴结手术，以免影响将来前哨淋巴结手术的效果
脚注“g”：增加“在某些情况下，可以考虑前哨淋巴结活检”
导管原位癌（DCIS-2）
监测/随访：每12个月进行乳腺钼靶检查（保乳放疗后每6～12个月【2B类证据】）改为（保乳治疗后6～12个月首次乳腺钼靶检查，2B类证据）
导管原位癌（DCIS-A）
DCIS切缘状态：该页并入《浸润癌切缘状态》（BINV-F）改为《DCIS和浸润性乳腺癌的切缘状态推荐意见》（BINV-F）
浸润性乳腺癌（BINV-1）临床分期
“咨询绝经前生育问题”增加“对所有可能怀孕生育的女性进行妊娠试验”
“对于临床IIIA期（T3N1M0）考虑：”改为“对于临床IIIA期T3N1M0强烈考虑：”对侧乳腺癌、全面代谢检查（包括肝功能检测、碱性磷酸酶）、胸部造影剂增强CT、腹部±盆腔造影剂增强CT或造影剂增强MRI、骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类）、氟代脱氧葡萄糖PET/CT（可选）
T0N1M0和T1N1M0新增脚注：对于HER2阳性N1肿瘤，如果考虑术前全身治疗，参见术前系统治疗原则（BINV-L）及其处理（BINV-10）
浸润性乳腺癌（BINV-3）局部区域治疗：I、IIA、IIB或T3N1M0病变
将腋窝淋巴结阴性且肿瘤>5厘米、切缘阳性分为两条处理路径，腋窝淋巴结阴性且肿瘤>5厘米的处理不变
切缘阳性的处理：首选再次切除至切缘阴性。如果不可行，强烈考虑对胸壁±锁骨下区、±锁骨上区、±内乳淋巴结和任何有风险的腋窝部位进行放疗。当化疗有指征时，通常在放疗后进行化疗
脚注“n”：“参见《浸润癌切缘状态》（BINV-F）”改为“参见《DCIS和浸润性乳腺癌的切缘状态推荐意见》（BINV-F）”
浸润性乳腺癌（BINV-4）术后全身治疗
新增脚注“x：乳腺癌的ER和PR表达水平有低（1%～10%）有高。ER/PR低表达肿瘤的生物学行为可能与ER/PR阴性癌更为相似，因此辅助治疗决策时应予考虑”
浸润性乳腺癌（BINV-5）术后全身治疗：HR阳性HER2阳性病变
淋巴结阳性（≥1个同侧腋窝淋巴结的≥1个转移灶大小>2mm）：“辅助化疗＋曲妥珠单抗（1类证据）序贯内分泌治疗”改为“辅助化疗＋曲妥珠单抗（1类证据）和内分泌治疗，或辅助化疗＋曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗和内分泌治疗”
脚注“x：对于接受内分泌辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑双膦酸盐辅助治疗”改为脚注“z：对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑双膦酸盐辅助治疗”（BINV-6、BINV-7、BINV-8、BINV-9）
脚注“cc：每周紫杉醇辅助化疗和曲妥珠单抗（Tolaney, et al. N Engl J Med. 2015;372:134-141）可以考虑用于HER2阳性T1aN0乳腺癌，尤其如果原发癌为ER阴性，并且肿瘤大小接近T1b或T1c（>5mm）”改为“ee：每周紫杉醇辅助化疗和曲妥珠单抗（Tolaney, et al. N Engl J Med. 2015;372:134-141）可以考虑用于I期HER2阳性乳腺癌，尤其如果原发癌为ER阴性”
新增脚注“ff：对于复发风险较高（例如II～III期）的激素受体（HR）和HER2阳性患者，曲妥珠单抗辅助治疗后，可以考虑奈拉替尼（来那替尼）延长辅助治疗。对于接受帕妥珠单抗的患者，奈拉替尼（来那替尼）延长辅助治疗相关获益或毒性未知”（BINV-13、BINV-15）
删除脚注“dd：≥T2或≥N1、HER2阳性早期乳腺癌患者可以使用帕妥珠单抗”（BINV-7）
浸润性乳腺癌（BINV-6）术后全身治疗：HR阳性HER2阴性病变
脚注“x：对于接受内分泌辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑双膦酸盐辅助治疗”改为脚注“z：对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑双膦酸盐辅助治疗”
浸润性乳腺癌（BINV-7）术后全身治疗：HR阴性HER2阳性病变
淋巴结阳性（≥1个同侧腋窝淋巴结的≥1个转移灶大小>2mm）：“辅助化疗＋曲妥珠单抗（1类证据）”改为“辅助化疗＋曲妥珠单抗（1类证据），或辅助化疗＋曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗”
删除脚注“dd：≥T2或≥N1、HER2阳性早期乳腺癌患者可以使用帕妥珠单抗”
新增脚注“z：对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑双膦酸盐辅助治疗”
浸润性乳腺癌（BINV-8）术后全身治疗：HR阴性HER2阴性病变
新增脚注“z：对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑双膦酸盐辅助治疗”
浸润性乳腺癌（BINV-9）术后全身治疗：有利的组织学类型
增加“乳头状癌”
新增脚注“jj：包括超过90%的不常见类型乳腺癌，例如黏液和小管癌”
新增脚注“z：对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑双膦酸盐辅助治疗”
浸润性乳腺癌（BINV-10）可手术乳腺癌术前全身治疗
临床分期：增加“淋巴结阳性病变术前全身治疗可能转为淋巴结阴性”
增加“通过检查进行腋窝评定；超声或其他必要的影像学检查，对可疑淋巴结进行经皮活检”
“咨询绝经前生育问题”增加“对所有可能怀孕生育的女性进行妊娠试验”
脚注“kk：如果保乳手术可能无法进行，但是患者需要化疗，术前全身治疗仍然是可以接受的选择”增加“对于能够避免腋窝淋巴结清扫且对治疗有良好反应的患者（IIB和IIIA期）可能获益”
浸润性乳腺癌（BINV-11）可手术乳腺癌术前全身治疗
“使用超声进行腋窝影像学检查”改为“使用超声或MRI（如果既往未做）进行腋窝影像学检查”
如果同侧腋窝淋巴结为阴性（删除：细针穿刺阴性或空心针活检阴性）：全身治疗（删除：之前或）之后（删除：可以，改为：推荐）进行前哨淋巴结活检
如果同侧腋窝淋巴结为阳性，术前全身治疗可对腋窝再分期：如果腋窝临床阳性，应该进行腋窝淋巴结清扫；“如果腋窝临床阴性，可以进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫（2B类证据）”改为“如果术前治疗后腋窝临床阴性，可以有选择地进行前哨淋巴结活检（2B类），否则应该进行腋窝淋巴结清扫”
浸润性乳腺癌（BINV-13）术前全身治疗后的辅助治疗
手术治疗：删除“如果化疗前进行前哨淋巴结活检结果阴性，可以省略腋窝淋巴结分期，参见BINV-11”
辅助治疗：增加“对于三阴性乳腺癌和残留浸润癌患者，标准的紫杉类、烷化剂、蒽环类化疗方案新辅助治疗后，考虑卡培他滨辅助治疗”
将辅助放疗推荐意见按乳房肿块切除术后和乳房切除术后进行归类
浸润性乳腺癌（BINV-15）不可手术或局部晚期（非炎性）乳腺癌术前全身治疗
增加“对于三阴性乳腺癌和残留浸润癌患者，标准的紫杉类、烷化剂、蒽环类化疗方案新辅助治疗后，考虑卡培他滨辅助治疗”
辅助放疗：增加“放疗适用于乳房、胸壁、锁骨下区、锁骨上区、内乳淋巴结以及任何有风险的腋窝部位”
如果HER2阳性，完成一年HER2靶向治疗：曲妥珠单抗（1类证据）±帕妥珠单抗（新增）如有指征，HER2靶向治疗可以与放疗和内分泌疗法同时进行
浸润性乳腺癌（BINV-17）复发或IV期病变
处理：增加“讨论治疗目标，进行共同决策，并且记录医疗过程”
增加脚注vv：参见NCCN支持治疗指南
浸润性乳腺癌（BINV-19）IV期病变治疗
根据HER2状态和既往内分泌治疗，对治疗路径进行分解
脚注“bbb：对于初发即表现为IV期病变的患者，手术切除原发肿瘤的作用和时机正在进行研究”增加“对于初始全身治疗有效的部分患者，进行局部乳房手术和/或放疗是合理的”
浸润性乳腺癌（BINV-20）复发或IV期病变的全身治疗：ER和/或PR阳性、HER2阴性
既往1年内已接受内分泌治疗，绝经前：增加（±CDK4/6或mTOR抑制剂）
既往1年内已接受内分泌治疗，绝经后：增加考虑其他内分泌治疗（±CDK4/6或mTOR抑制剂）
既往1年内未接受内分泌治疗，绝经前：增加（±CDK4/6或mTOR抑制剂）
既往1年内未接受内分泌治疗，绝经后：“来曲唑”改为“芳香酶抑制剂”
所有治疗路径增加：继续内分泌治疗直至出现疾病进展或无法接受的毒性
删除脚注“有限研究记录了芳香酶抑制＋曲妥珠单抗或拉帕替尼对ER阳性、HER2阳性绝经后患者的无进展生存优势。不过，总生存无优势
删除脚注“尚不清楚初治诊断时有完整原发和转移病变的女性能否对乳房局部姑息手术和/或放疗获益。一般而言，此局部姑息治疗应该仅在初始全身治疗有效后考虑
删除脚注“既往未接受转移病变化疗、生物治疗或内分泌治疗的HR阳性乳腺癌患者单项研究（S0226）表明阿那曲唑＋氟维司群可使无进展时间延长。亚组分析提示，既往未接受他莫昔芬辅助治疗和诊断10年以上的患者获益最大。两项设计相似的研究（FACT和SOFEA）表明阿那曲唑＋氟维司群对延长无进展时间无优势
删除脚注“HER2阴性转移性乳腺癌可以考虑帕泊昔布或利泊昔布联合来曲唑”
浸润性乳腺癌（BINV-21）复发或IV期病变的全身治疗：ER和PR阴性、ER和/或PR阳性且内分泌治疗失败、HER2阴性
该页改为“ER和/或PR阳性、HER2阴性、复发或IV期病变的全身治疗推荐意见”
脚注“hhh”修改：如果CDK4/6抑制剂（删除＋芳香酶抑制剂来曲唑）治疗期间疾病进展，无数据支持其他（删除：帕泊昔布，改为：抗CDK4/6）治疗方案
浸润性乳腺癌（BINV-22）复发或IV期病变的全身治疗：ER和/或PR阳性、HER2阳性
该页改为“既往已接受内分泌治疗、ER和/或PR阳性、HER2阳性、复发或IV期病变的全身治疗推荐意见”
浸润性乳腺癌（BINV-23）复发或IV期病变的全身治疗：ER和/或PR阳性、HER2阳性
该页改为“既往未接受内分泌治疗、ER和/或PR阳性、HER2阳性、复发或IV期病变的全身治疗推荐意见”
浸润性乳腺癌（BINV-24）复发或IV期病变的全身治疗：ER和/或PR阳性、HER2阳性
延续前页，删除“复发或IV期病变的内分泌治疗随访”
浸润性乳腺癌（BINV-25）复发或IV期病变的全身治疗：ER和/或PR阴性、HER2阳性
该页改为“ER和/或PR阴性、HER2阳性、复发或IV期病变的全身治疗推荐意见”
浸润性乳腺癌（BINV-26）复发或IV期病变的全身治疗：ER和/或PR阴性、HER2阴性
该页改为“ER和/或PR阴性、HER2阳性、复发或IV期病变的全身治疗推荐意见”
浸润性乳腺癌（BINV-D）外科腋窝分期：I、IIA、IIB、IIIA期、T3N1M0
“保乳治疗”改为“保乳手术”
浸润性乳腺癌（BINV-F）DCIS和浸润性乳腺癌的切缘状态推荐意见
该页由《浸润癌切缘状态》改为《DCIS和浸润性乳腺癌的切缘状态推荐意见》
浸润性乳腺癌（BINV-H）术后乳房重建原则
修改：回顾数据支持使用乳头乳晕复合体保留手术进行乳腺癌治疗，（增加：对于乳房体积小到中等、乳房下垂轻到中度、术前乳头位置可接受的）早期和（删除：选择晚期生物学有利浸润癌，改为：局部晚期浸润癌）和/或DCIS患者，乳头受累率低、局部复发率（删除：低，改为：相似）、并发症率低
修改：既往放疗患者可能需要进行重建（乳房切除术和放疗后的延迟重建，或既往保乳术后进行乳房切除术的即刻重建）对于既往乳房切除术＋放疗后延迟重建的患者，首选自体组织重建。（删除：放疗皮肤组织扩张，改为：组织扩张器或植入物的重建）可以导致包膜挛缩、畸形、外观不良、植入物暴露和重建失败的风险显著增加
新增：对于既往保乳治疗后补救乳房切除术患者，植入物重建与自体组织重建相比，并发症率较高，但是可以根据术前因素和术中情况考虑选择用于合适患者
新增：组织扩张器替换为永久植入物的手术可以放疗前或放疗完成后进行。需要术后放疗的患者（删除：植入物即刻放置，改为：直接植入物重建）（删除：包膜挛缩、错位、外观不良、植入物暴露发生率增加，改为：根据术前因素和术中情况考虑选择用于合适患者）
浸润性乳腺癌（BINV-I）放疗原则
全乳放疗：“46～50Gy分23～25次”改为“45～50.4Gy分25～28次”
胸壁放量：“46～50Gy分23～25次±疤痕2Gy总剂量60Gy”改为“45～50.4Gy分25～28次±疤痕1.8～2Gy总剂量60Gy”
浸润性乳腺癌（BINV-K）术前/辅助治疗方案
删除：FEC（氟尿嘧啶＋表柔比星＋环磷酰胺）→多西他赛＋曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗；FEC→紫杉醇＋曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗；帕妥珠单抗＋曲妥珠单抗＋多西他赛→FEC；帕妥珠单抗＋曲妥珠单抗＋紫杉醇→FEC
增加：帕妥珠单抗剂量
删除脚注：对于HER2阳性且腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，曲妥珠单抗应被纳入辅助治疗（1类证据）曲妥珠单抗也应被考虑用于HER2阳性且淋巴结阴性且肿瘤≥1cm的患者（1类证据）曲妥珠单抗最好与紫杉醇同时使用，联合AC方案，序贯紫杉醇方案，并且总疗程应为一年。帕妥珠单抗方案可在术前用于≥T2或≥N1且HER2阳性的早期乳腺癌患者。未接受过帕妥珠单抗方案的患者可以接受帕妥珠单抗辅助治疗
浸润性乳腺癌（BINV-N）ER和/或PR阳性复发或IV期病变全身治疗
根据HER2状态划分治疗
绝经后和HER阴性：
增加“依维莫司＋氟维司群”
增加“依维莫司＋他莫昔芬”
“帕泊昔布＋来曲唑”改为“帕泊昔布＋芳香酶抑制剂”
“利泊昔布＋来曲唑”改为“利泊昔布＋芳香酶抑制剂”
增加“阿本昔布＋氟维司群”
“氟维司群”增加（1类证据）
增加“阿本昔布”
绝经前和HER2阳性：
增加“他莫昔芬＋曲妥珠单抗”
增加“卵巢切除或抑制疗法用于绝经后女性”
绝经后和HER2阳性：
增加“芳香酶抑制剂±曲妥珠单抗”
增加“芳香酶抑制剂±拉帕替尼”
增加“氟维司群±曲妥珠单抗”
增加“他莫昔芬±曲妥珠单抗”
新增脚注5“适用于既往内分泌治疗进展后”
新增脚注7“适用于既往内分泌治疗和既往化疗转移病变进展后”
浸润性乳腺癌（BINV-O）复发或转移性乳腺癌化疗方案
增加“奥拉帕利（HER阴性BRCA1/2阳性肿瘤可选 ）”
增加脚注“符合条件接受单药治疗、种系BRCA1/2检测的HER阴性病变患者”
增加奥拉帕利剂量
佩吉特病（PAGET-2）
脚注“b：为了评定病变范围或确认其他病变，可以考虑MRI”修改为“参见：乳腺专用MRI检测原则（BINV-B）”
炎性乳腺癌（IBC-1）
临床病理诊断删除“T4dN0-3M0期”