【大数据法律监督NO.4】筑牢医保基金安全的数“治”堤坝
杭州西湖：
数据碰撞发现空刷医保线索
检察监督助力医保系统治理
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案情回顾
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医疗保障基金被称为人民群众的“救命钱”，但由于该领域专业性强、涉及面广，传统监督中行政稽查执法人员人手短缺、任务繁重、行刑衔接不畅等因素，空刷骗保等现象普遍存在，导致医保基金大量流失。检察机关从个案办理中敏锐发现监管漏洞，利用多渠道数据碰撞深挖空刷骗保类案线索，以数据统计分析方法探索解决传统取证难题；通过强化刑行衔接、检警行协作，持续打击骗保犯罪，探索企业合规整改，净化行业风气，以检察力量守护民生福祉。
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个案线索发现
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2021年9月至2022年3月，西湖区人民检察院（以下简称“西湖区院”）陆续受理了一批医保诈骗案件，犯罪模式高度雷同，即药店工作人员收购、租借、盗用他人医保卡，通过虚开药品、虚开治疗项目等方式，骗取国家医保基金。检察机关深入审查发现，由于行政监管部门日常监管主要依赖个人举报、公安侦查存在辖区局限以及取证面广、难度大等原因，已移诉的犯罪事实、涉案机构仅是冰山一角。除了公安机关侦查发现的涉案药店之外，空刷卡主（用于空刷的医保卡对应的卡主）个人的医保结算记录中还出现了大量其他药店、门诊部。承办人针对结算频率、对应病种、结算点区域位置、不同机构之间的人员交织程度等方面进行分析，判断极有可能普遍存在定点医保机构空刷骗保、造成大量医保基金流失的情形，医保基金安全保护刻不容缓。
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数据分析方法
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医保诈骗法律监督思维导图
1.数据来源。从检察统一业务系统调取的空刷卡主身份信息，从医保部门调取的空刷卡主全部结算记录、嫌疑药店全部结算记录、历年行政处罚药店名单，从国家企业信用信息公示系统和企查查等调取、查阅的嫌疑药店负责人信息、驻店药师、店员等信息，从法院调取的判决生效的空刷药店名单以及具体诈骗事实，从卫健部门调取的因空刷被行政处罚的药店、药师名单。
2.数据分析关键词。以查证的空刷卡主有过结算记录的医药机构为数据蓝本，筛查出有多名空刷卡主消费过的医药机构。然后，针对该医药机构的全部结算数据，从多个维度构建大数据分析模型，确定该医药机构是否存在空刷诈骗的事实及对应金额。
3.数据分析步骤：
第一步：重新处理数据。对收集到的数据进行结构化处理，提取出空刷卡主的姓名、身份证号码和医药机构名称等信息。
第二步：筛选医药机构。把空刷卡主所有存在结算记录的医药机构全部筛选整理出来，建立一个以医药机构为对象的结算数据库；以涉及空刷卡主的人数为筛选条件，从高到低排列出医药机构，判定高频为初步嫌疑对象。
第三步：算法交叉验证。针对第二步筛查出的初步嫌疑对象，调取其历年全部医保结算数据；根据办案中总结的异常结算规则，对前述数据进行交叉验证，满足其中一条或多条的，该医药机构即存在涉嫌医保诈骗的高度嫌疑，后将部分经规则验证的数据结合取证情况判定为诈骗金额。
第四步：人工分类核查。根据第三步筛选出的结果，与法院、卫健等数据中已经查证的医药机构进行比对，验证算法的准确性。进而，人工核查可能真实发生的就医买药记录，确定是否存在相应监督线索（除新案监督外，注意对已经查处或处罚的医药机构进行是否存在遗漏事实的监督核查）。
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数据分析成效
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2022年3月，西湖区院梳理了2021年9月以来利用空刷涉嫌医保诈骗的40余件案件，涉及65张空刷卡的11万余条医保结算数据。通过数字建模方式，开展大数据线索排查，摸排出50余家空刷嫌疑机构。
该院通过公示渠道，收集了行政监管部门通报的全市范围内涉嫌违规的7批次共515家定点医药机构情况，验证发现部分空刷嫌疑机构曾被通报或处理。
鉴于摸排出的嫌疑机构分布于各区，该院遂进行分批处理。先行选取了辖区内涉案金额巨大的3家机构，调取该些嫌疑机构的历年全部医保结算数据共计30.8万余条。经多维度数据分析发现，该3家机构涉案金额对应刑期均可能为十年以上有期徒刑，其中一家药店的涉案金额可能逾400万元。该3家机构的涉案线索已移送公安机关立案，目前已有5名犯罪嫌疑人被采取强制措施。
同时，针对其他辖区空刷线索，借助全市医保诈骗专项监督推进机制，以线索共享形式，将第一批16条空刷线索移送至对应辖区。
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办案启示
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一是以点及面，激发全域监督“雪球效应”。个人医保卡被跨市空刷的概率较低，因此这类案件区域性明显。数字监督模型从医保卡数据切入，在全市范围内排查出线索。西湖区院通过数据碰撞，以辖区内发现的65个空刷卡主医保结算数据进行碰撞，摸排出了分布在各区的50余家空刷嫌疑机构，起到“窥一斑而知全豹”的效果。实践中，查处的嫌疑机构越多，便越可能发现更多涉案医保卡，由此形成“雪球效应”。此模型可进一步推广应用，真正实现“一域突破、全域共享”。
二是多方联动，协力守护医保基金安全。检察机关在深挖医保诈骗线索的同时，与公安机关进行了多次会商，就此模型的应用精准度、打击重点、难点问题等充分统一意见。对通过模型排查出的本辖区内机构，选择了涉案金额巨大的三家药店作为突破口；以此坚决打击欺诈骗保行为，在全社会形成警示和引导，保障医保基金这块维护社会平稳运行、解决群众后顾之忧的“压舱石”安全运行。此外，在杭州市人民检察院的统筹协调下，全市检察机关信息共享、双向咨询、联席会议等制度相继建立，打通了医保诈骗刑事打击的区域壁垒，有力支撑涉医保违法犯罪的共同治理。
三是聚焦痛点，打防并举促进溯源治理。检察机关深入剖析个案中暴露出的部分药店骗取医保基金、严重扰乱医保管理秩序等社会治理难点、痛点问题，携手相关职能部门积极追赃挽损；推荐主办员额检察官成为杭州市医保局的医保义务监督员，为治理医保诈骗问题持续提供检察方案，力推“检促治理”。对于旗下多家分店涉及医保诈骗的大型连锁企业，该院正在进一步探索适用涉案企业合规，从源头上遏制企业内部管理漏洞，促进企业良性健康发展，助力打造安商惠企法治化营商环境。
（作者：西湖区人民检察院 施倩）
供稿 | 法律政策研究室
编辑 | 方利利