能被硝酸甘油缓解的胸痛，一定是心绞痛吗？

硝酸甘油是临床上应用最广泛的抗心绞痛药物之一，从 1879 年首次用于心绞痛患者的治疗，硝酸甘油的使用已有百余年的历史。

我们通常所说的心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的一组临床综合征。典型的心绞痛表现为突发的胸骨后压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂甚至无名指与小指放射，偶伴有濒死感。

硝酸甘油为硝基类血管扩张药，一方面可以扩张冠状动脉，改善缺血区心肌血液供应；另一方面使外周动、静脉血管扩张，降低外周阻力和回心血量，减轻心脏前、后负荷，使心绞痛症状得到缓解。

心绞痛发作时含服硝酸甘油可以缓解疼痛，这一效应也是心绞痛与急性心肌梗死等疾病的重要鉴别点之一。但反过来想，能被硝酸甘油缓解的胸痛就一定是心绞痛吗？临床上与心绞痛临床表现相似的疾病有很多，部分疾病的疼痛也能被硝酸甘油所缓解，如果对这些疾病缺乏足够的了解，就容易犯了想当然的错误，造成误诊误判。除了心绞痛之外，硝酸甘油还能缓解的胸痛有哪些呢？

食管压力性疾病

由于食管的解剖位置与心脏相邻，食管源性胸痛的疼痛部位与心绞痛相似，二者之间的鉴别也是临床上的常见问题。硝酸甘油除了扩张血管之外还能松弛食管平滑肌，临床上许多食管压力异常性疾病，如反流性食管炎、贲门失弛缓症、胡桃夹食管和弥漫性食管痉挛引起的胸痛，都可以通过舌下含服硝酸甘油松弛食管平滑肌，减轻食管痉挛，达到缓解疼痛的效果。这样一来也就增加了鉴别诊断的难度。

但食管压力性疾病多发生于饱餐后、平卧位或者腹压增高时，常伴有嗳气、吞咽困难、食物反流等消化道症状，通过上消化道钡餐 X 线检查，消化道内镜、食管测压、食管动力学检测等辅助手段可以进一步鉴别诊断。

主动脉夹层

主动脉夹层患者常出现突发性剧烈胸痛，可呈刀割样或持续性撕裂样疼痛，严重者常伴有烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表现。在静脉使用硝酸甘油后，外周血管压力下降，部分患者的胸痛症状可以有所缓解。临床上对高血压患者出现的剧烈胸痛，或疑诊为冠心病而治疗无效者, 应结合临床综合分析, 及早行螺旋 CT 、超声心动图或磁共振显像等进行鉴别诊断。

胆绞痛

不典型心绞痛的疼痛部位可位于上腹部，此时需与急腹症相鉴别。有胆道疾病的患者，还会通过迷走神经反射出现心前区疼痛, 类似心绞痛的发作，即所谓的「胆心综合征」。硝酸甘油可以通过解除胆道平滑肌痉孪而发挥镇痛作用，起效迅速且效果显著。但胆绞痛多在饱餐尤其是进食大量油腻食物之后发作，持续时间较长，体检时有墨菲氏征阳性，结合心电图、腹部超声等检查，可以跟心绞痛加以鉴别。

肺动脉高压

原发性肺动脉高压，以及二尖瓣狭窄、肺动脉栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心脏病等所致的肺动脉高压，都可以引起胸痛。胸痛的产生与肺动脉压的高低无关，也不是由于肺动脉扩张所致，主要是与右心室肥厚使心肌需氧量增加而产生相对供血不足有关。

硝酸甘油可以扩张外周静脉，减少回心血量，降低右心负荷和耗氧，从而改善缺血、缓解疼痛。与心绞痛不同的是，肺动脉高压患者多伴有呼吸困难，可有心悸、咯血及晕厥，查体时可发现胸骨旁抬举性心尖搏动， S2 亢进，晚期可有右心衰竭的表现，心电图可见右心室肥厚的表现。

由此可见，硝酸甘油不仅可以缓解心绞痛，还可以缓解其他疾病引起的疼痛。当患者出现类似于心绞痛的症状时，患者不要盲目服用硝酸甘油，应及时到医院就诊；医生也不要轻率地根据硝酸甘油服用后的反应做出心绞痛诊断，应结合病人病史、其他临床症状和必要的辅助检查谨慎下结论。

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编辑：孙紫烟 任杨源

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