射血分数正常的心衰 这份诊治攻略不可错过
根据射血分数（EF）不同，心功能衰竭可分为 EF 减低（HFrEF）和 EF 正常（HFpEF）两大类，后者 EF 值正常或略低于正常。
国外研究显示，HFpEF 在全部心衰中的比例约为 40%~71%；国内文献表明，HFpEF 已成为心衰的主要类型，占全部心衰住院患者的 34.1%[1]，而且随着人口老龄化及基础疾病发病率明显增高，这个趋势还将进一步加剧[2]，甚至典型的急性左心衰竭和肺水肿的患者中也有 25% 的人 LVEF 值正常[3]。
HFpEF 的主要病因及机制
HFpEF 发病的主要原因是心脏舒张功能不全，其机制主要分两类：
1. 主动舒张功能障碍，这种情况主要见于冠心病患者有明显心肌缺血时，其在发生收缩功能障碍前可先出现舒张功能障碍。
2. 舒张功能不全，是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍。这种情况主要见于左心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全。
HFpEF 的主要危险因素
临床研究发现高龄、肥胖、女性、高血压、糖尿病、冠心病、房颤等是 HFpEF 的主要危险因素。
1. 高龄：随年龄的增加，动脉弹性出现生理性降低，收缩压和脉压差增加，同时心脏的舒张功能也出现生理性减退。目前认为，随着年龄的增长，舒张功能减退的主要原因是肌浆网对 Ca2+的重摄入速率减慢。
2. 女性：文献显示 HFpEF 患者中女性多见。美国心肺血液病研究院的队列研究结果表明，在年龄＞65 岁的 19110 例心衰患者中，女性占 HFpEF 的 79% ，占 HFrEF 仅为 49%。
3. 同时伴发的疾病：HFpEF 患者更多伴有高血压和心房颤动，伴发冠心病和心肌梗死者相对较低。
临床表现
HFpEF 的症状体征与射血分数降低的心衰（HFrEF）大致相同。
与 HFrEF 相比，HFpEF 常发生在高龄，多为合并高血压和心房颤动的女性。患者存在肺淤血时，可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，甚至肺水肿。气短往往是 HFpEF 最早出现的症状。急性肺水肿，夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性较高，但其在 HFpEF 中发生率低于 HFrEF[4]。
两种类型心衰的呼吸困难有所不同，HFpEF 早期患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动加大时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而 HFrEF 患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显。
两种类型心衰的体征也存在一定的差别。HFpEF 患者的面色常呈暗红色，体检心脏常无明显增大，常闻及心房（S4）奔马律。而 HFrEF 患者的面色常苍白，心脏体检常明显增大，常闻及心室（S3）奔马律。
当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其是老年人，存在「孤立性左房扩大」时，应当考虑是否存在 HFpEF。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病者，都应考虑是否为 HFpEF 引起的肺淤血及相关症状。
HFpEF 的临床诊断
1. 心衰症状（劳力性呼吸困难）或体征（颈静脉怒张、下肢水肿、肺部湿啰音、新出现的心音奔马律和瓣膜区杂音）等；
2. 左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降＞50% ，左室舒张末容积指数（LVEDVI）＜97 mL/ m2；
3. 左心室舒张功能不全的证据[5]。在舒张性心功能不全中有 2 项独立诊断证据:
（1）有创性检查: 平均肺毛细血管楔压 mPCW＞12 mm Hg 或左心室舒张末压 LVEDP＞16 mmHg 或左心室舒张时间＞48 ms 或左心室腔僵硬度常数 b＞0. 27；
（2）组织多普勒 TD（E /E'＞15）。只要以上证据任一项成立就可以作为舒张功能不全的诊断证据。
同时在舒张性心功能不全诊断证据中有 3 项必须两两联合才能诊断：
（1）组织多普勒 TD 15＞E /E'＞8；
（2）生化标志物氨基末端脑钠肽前体＞220 pg /mL 或脑钠肽＞200 pg /mL；
（3）血流超声多普勒：＞50 岁的患者 E / A'＜0. 5，并且 DT＞280 ms 或心房血流沿肺静脉逆流时程 Ard 与二尖瓣 A 波血流时程 Ad 差值＞30 ms 或左心房容积指数 LAVI＞40 mL/m2 或左心室质量指数 LVMI ＞122 g / m2 女性或＞149 g /m2 男性或伴有心房颤动。
治疗
目前，HFpEF 的治疗还没有确凿的循证医学证据，仍以经验性为主。2009 年 ACCF/AHA 心衰指南[6] 建议控制血压 ( I 类，A 级) ，其它建议的证据均为 C 级。HFpEF 治疗要点为：
（1）积极控制血压： HFpEF 患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mm Hg，舒张压＜80 mm Hg；
（2）控制 AF 心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。慢性 AF 应控制心室率。AF 转复并维持窦性心律，可能有益；
（3）应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压；
（4）血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建；
（5）逆转左心室肥厚，改善舒张功能：可用血管紧张素转化酶抑制剂 ( ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ( ARB) 、β受体阻滞剂等。维拉帕米有益于肥厚型心肌病；
（6）地高辛不能增加心肌的松驰性，不推荐应用于 HFpEF；
（7）如同时有 HFrEF，则以治疗后者为主。
HFpEF 的长期管理目标如下：控制动脉血压；控制容量；改善心肌肥厚和纤维化；维持窦性心率或控制心动过速；控制糖尿病患者的血糖；控制肥胖或超重患者的体重至正常 [7]。
参考文献：
[1] 刘志福，姚玉才，程文娟. 射血分数正常心力衰竭的诊治进展 [J]. 山东医药，2010，50（45）：109-110.
[2] Singh S，Frenneaux M.Heart failure with normal ejection fraction：a growing pandemic[J]. Future Cardiology，2012，8（3）：383-392.
[3] 郭继鸿，胡大一．中国心律学[M]．北京: 人民卫生出版社，2010:631-646．
[4] Bhatia R S，Tu J V，Lee D S，et al.Outcome of heart failure withpreserved ejection fraction in a population-based study[J].N Engl J Med，2006，355（3）：260-269.
[5] Yancy CW ，Jessup M ，Bozkurt B ，et al． 2013 ACCF /AHA guideline for the management of heart failure ： areport of the American College of CardiologyFoundation / American Heart Association Task Force onPractice Guidelines[J]．J Am Coll Cardiol，2013，62（16）：e147．
[6] Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al .2009 Focused update in-corporated into the ACC / AHA 2005 guidelines for the diagnosis andmanagement of heart failure in adults: a report of the american col-lege of cardiology foundation / american heart association task forceon practice cuidelines developed in collaboration with the interna-tional society for heart and lung transplantation[J]． J Am Coll Car-diol，2009，53( 15) : e1-e90．
[7] Koprowski A，Gruchala M，Rynkiewicz A． Management of left ven-tricular diastolic heart failure: is it only bolld pressure control[J]．Curr Opin Cardiol，2009，24( 2) : 161-166．
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编辑：任杨源
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