心源性「肺水肿」难鉴别？CT 诊断技巧须用好
临床工作中常会碰到一些以急性呼吸困难，胸部 CT 提示肺水肿为主要表现的病例，依据患者有无基础心脏病史，心脏体征、肺部啰音性质，外加已经被广泛应用的 BNP 的快速检测，来判定肺水肿是否为心源性有时候并不困难。
但很多时候，患者临床表现常较复杂，病史、体征、BNP 往往表现为四不像，这种背景下来判定肺水肿的性质就有点棘手。但是其实 CT 图像上，心源性肺水肿有其典型特点，识别和掌握这些特点，可以大大提高我们根据 CT 图像判定肺水肿性质的能力。
心源性和非心源性肺水肿发生的病理生理机制
心源性肺水肿
心力衰竭发生时，由于肺动脉压力升高导致肺毛细血管静水压升高，继而导致肺组织的渗出增多，形成肺淤血甚至肺水肿，这是心源性肺水肿的主要产生机制。
非心源性肺水肿
多由各类损伤因素直接损伤毛细血管壁导致肺毛细血管通透性增加所致。
如何鉴别心源性和非心源性肺水肿
此二者肺水肿在 CT 上的鉴别要点之一应为是否合并较为典型的肺动脉压力升高的征象以及由此引发的肺淤血的相关特殊表现，包括但不限于如下五点表现：
1. 肺纹理重新分布，上肺和肺外带纹理增多且较模糊
生理状态下，由于重力作用，中下肺静脉中的血液明显多于上肺，故肺纹理以中下肺明显，上肺较为稀疏。而心衰发生时，由于肺动脉压力升高，肺淤血加重，故肺纹理重新分布，上中下肺纹理分布无明显差异，上肺纹理较无心衰时明显增多。
另外，由于肺静脉充盈更明显，本来肺纹理显示不清楚的肺外带，也可见到清楚的肺纹理。由于肺毛细血管静水压增高，液体向肺泡渗出增加，故肺纹理模糊。这些表现无论在普通 X 片还是 CT 上均是心力衰竭引起肺静脉压力增高时的典型表现。
图 1. A 为正常胸片。B 为心衰患者胸片，为典型间质性肺水肿表现：肺上野和外带肺纹理显著增多，并可见 Kerley 线（细白箭）。D 为急性左心衰患者，与治疗后症状缓解时相比（C），其近胸膜处肺纹理显著增多，左肺可见弥漫性渗出，并可见双侧胸腔积液
2. 支气管血管束增粗（支气管血管周围水肿）
正常肺血管和支气管边缘光滑锐利，心衰发生后，由于支气管壁及其周围淤血水肿，故而在 CT 上可表现为支气管壁增厚，支气管血管束与相邻非组织的界面变得不清楚，形成所谓「界面征」或「袖套征」。
图 2. A1 为正常肺组织 CT 成像。A2 所示为同一患者发生心力衰竭后复查，同一部位支气管血管束明显增粗（白细箭），同侧可见少量胸腔积液（黑曲箭）。B、C 可见更加明显的支气管壁增粗，形成明显的袖套样改变（B 白细箭，C 黑粗箭），C 中可见明显的小叶间隔增宽
3. 小叶间隔和叶间裂增厚
可能有部分人对肺小叶的概念还不是特别清楚，这里简单说一下。影像学上所说的肺小叶是多指次级肺小叶（图 3 的 A)，是肺结构的最小独立单位，以结缔组织间隔为边缘，由小的小叶细支气管和肺动脉支配，是解释 HRCT 表现的关键解剖结构，图 3 中 B1 的白箭头所指即为小叶间隔。
心衰发生后，由于构成小叶间隔的间隔静脉和淋巴管回流不畅，小叶间隔厚度增加（对比同一层面，心衰发生后，图 3 中 B2 的小叶间隔明显增厚），这也就是我们熟悉的胸片上 kerleyB 线的形成原理（图 4 的 A）。图 4 的 B/C/D 所示即是 CT 图像上心衰引起的小叶间隔增厚的典型征象。
图 3. A 为次级肺小叶的结构示意图，可清晰显示小叶间隔的构成为小静脉和淋巴管。B1 清晰显示了正常情况下胸廓边缘的肺小叶间隔（白细箭）。B2 所示为同一患者发生心力衰竭后复查，同一部位小叶间隔明显增厚
图 4. A 肺淤血，可见到胸膜边缘垂直于胸膜的细线样结构，即 KerleyB 线。B、C、D 显示明显增粗的小叶间隔（可与图 3 的 B1 进行对比）
同理，心衰发生后，患者的 CT 表现上也常可出现胸膜叶间裂的增厚和模糊（图 5）。
图 5. A、B、C 均为心力衰竭患者的胸部 CT 显像，均可见叶间裂明显增粗、模糊
4. 肺水肿：中心比外周更明显，即蝶形影或者蝙蝠翼样表现
肺水肿在 CT 上的典型表现为弥漫性、边界不清的磨玻璃样表现。心源性肺水肿发生时，在同一水平面上越接近左心房，肺血管内静水压越高，故而肺水肿在心脏周围更明显，即中心 > 外周，形成 X 片上大家所熟悉的蝶形影样表现，而在 CT 上这一征象也被有的教科书称之为蝙蝠翼样改变。而非心源性肺水肿的发生主要由于肺泡膜-毛细血管壁的直接损伤所致，故而越接近外周，损伤越多越严重，肺泡渗出也越明显，故非心源性肺水肿外周> 中心（图 6）。
图 6. A 显示的是肺水肿患者的普通胸片，可见双肺纹理明显增多，以肺门为中心的弥漫性渗出影。近胸膜处不明显，即蝶形渗出，中心 > 外周。B 为肺水肿患者的 CT 显像，同样表现为中心 > 外周的弥漫渗出，称之为蝙蝠翼征。C 可见双肺弥漫广泛渗出，但近胸膜处渗出影明显多于肺门周围，即外周 > 中心，该片为过量使用可卡因导致急性肺水肿
5. 心脏可具有反映基础心脏疾病的一些表现，比如心脏扩大、冠脉钙化等。
这个就略过吧，相信大家都会看。
面对一个 CT 提示肺水肿的患者，如能发现上述五点表现，则倾向于肺水肿性质为心源性。当然，心源性肺水肿的特点并不仅仅限于该五点，有文献报告，纵隔淋巴结轻度增大、纵隔脂肪减少 60% 以上等也支持心源性肺水肿的 CT 诊断。
部分图片来自网站 STATdx | Diagnostic Decision Support for Radiology
参考文献：
赵绍宏，聂永康译：肺部高分辨率 CT 解剖基础、影像特征、鉴别诊断。北京，人民卫生出版社。
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编辑：建波 杨源