硝酸甘油可以降压，为什么我的患者越用越高？
硝酸甘油虽不是降压的首选，也是可以用于高血压急症的，但是在丁香园站友 @miss0000 提供的这个病例中，血压却越降越高，该如何考虑？
病例概况
患者女，80 岁，主因「胸闷、气促 3 天」入院，既往有慢性心衰病史，高血压病史，收缩压基本维持在 200 mmHg 左右，无任何不适，也未予任何处理。
入院查体：急性病容，半卧位，胸廓畸形，血压 210/120 mmHg，心率 120 次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺可闻及散在细湿啰音，未闻及哮鸣音。
辅助检查：心电图提示：窦性心律，心率 125 次/分。BNP 5500ng/L，心脏彩超提示左心增大。射血分数正常。
临床诊断：充血性心力衰竭？高血压急症？
治疗经过
入院予呋塞米利尿，西地兰强心，NS 40 ml+硝酸甘油 50 mg，输液泵速度为 5 ml/h。患者解小便约 1200 ml，血压下降至 150/93 mmHg，患者胸闷、气促症状较前缓解，此时心律约为 100 次/分。
将硝酸甘油泵速调节为 2 ml/h 左右，但约 8 小时后，患者胸闷、气促逐渐加重，血压逐渐升高至 190/110 mmHg，心律 130 次/分。
给予再次利尿处理，患者小便量少，加大硝酸甘油泵速度 9 ml/h，患者血压仍无明显下降。
遂行中心静脉置管，测中心静脉压为负值。立即予快速补液，补液约 750 ml 后，患者中心静脉压为 6 cmH2O, 患者血压逐渐下降，予逐渐减少硝酸甘油，最后停用。
患者血压维持在 150/80 mmHg。胸闷、气促症状明显好转（患者入院后基本未进食、进水）。
病例讨论
综合了站友的分析，主要从以下几个方面来对该病例中的一些疑点进行讨论
1. 患者诊断为高血压急症？心衰？
2. 该例患者治疗中对药物使用的讨论 ？
3. 患者使用硝酸甘油下降后，血压再次上升，可能原因是什么？
4. 该病例中的治疗中需注意的点是什么？
患者诊断为高血压急症？心衰？
高血压急症
诊断标准：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般＞180/120 mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。此外，若 SBP＞220 mmHg 和（或）DBP＞140 mmHg 则无论有无症状，均视为高血压急症；对于急性肺水肿、主动脉夹层、急性心梗的患者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
该患者入院时血压标准达到高血压急症诊断水平，胸闷、气促，可考虑为高血压的靶器官损害。
但是，患者平素收缩压可达到 200 mmHg，未进行处理。本次发病时，较基础血压升高的幅度约为 20 mmHg，是否能出现急性靶器官损害，为诊断为高血压急症的疑点之一。
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心衰
诊断流程如下图
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从以上流程图中可看出，患者存在肺部啰音，BNP 水平较高，合并夜间阵发性呼吸困难，加上既往心衰病史，考虑患者此次发病存在慢性心衰急性加重。
综合以上，高血压急症和心衰可能是都存在的，只是，谁为第一诊断，这个就看个人了，重点是治疗不偏离重点。
治疗中对药物使用的讨论
1. 使用硝酸甘油，目的是什么，有没有其他选择？
（1）目的
目的一：改善冠脉供血
硝酸甘油可扩张心外膜下冠脉，有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧；同时扩张侧枝血管，有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区，避免「窃血」现象。
目的二：减轻心脏前负荷，减轻肺水肿
静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每博输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一。
目的三：降压
静脉硝酸酯类药物因其可扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉，切可避免「窃血」现象，故常用于 ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。并不常规用于其他高血压急症。
点击查看更多硝酸酯类用法：硝酸酯类攻略，你想要的都在这儿
（2）急性心衰时，扩血管除了硝酸甘油还能选择什么
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 中推荐：
硝普钠
硝普钠可有效扩张外周动静脉血管，适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。
用法：初始剂量 0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，最大剂量 5 μg·kg-1·min-1 ，每 5～10 min 增加 5 μg/min，疗程 ≤ 72 h。
乌拉地尔
优点：为 α 受体阻滞剂， 降压平稳而迅速，在降压同时不会引起反射性心动过速，而心排血量略增加或不变，肾、脾脏血流增加。
乌拉地尔还能使充血性心力衰竭患者的外周血管阻力，肺动脉压和左室舒张末压降低，每搏指数和心脏指数增加，改善充血性心力衰竭患者的血流动力学。
用法：100～400 μg /min，严重高血压者可缓慢静脉注射 12.5～25 mg（虽然是指南推荐，配液体用过，但静脉注射没用过，不知道你们怎么用）。
重组人利钠肽
重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉 (包括冠状动脉)，降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。
用法：负荷量 1.5～2 μg/kg 静脉缓推或不用负荷量，继 0.0075～0.01 μg·kg-1·min-1 维持。
患者使用硝酸甘油下降后，血压再次上升，可能原因是什么
（1）硝酸甘油耐药
表1. 硝酸甘油耐药性分类
患者应用时间较短，解释为硝酸甘油耐药颇为牵强。
（2）患者有效循环血量减少
患者入院后未进食、进水，入院前可能进液量也非常差，入院后给予扩血管、利尿，并未补充液体量。
因血管床容量增加，同时血容量减少，出现了有效循环血量减少，微循环血液灌流减少、交感神经兴奋、缩血管体液因子释放（包括血管紧张素Ⅱ、血管升压素、血栓素 A2、内皮素、白三烯类等物质），患者出现了血压升高，尿量减少（血液重新分布），心率增快等。
后测量中心静脉压为负值、补液后患者症状好转，也进一步表明，患者当时可能存在着有效循环血量的减少。
该病例中的治疗中需注意的点是什么？
1. 老年人高血压急症时，应该注意 3 点
（1）降压速度需要慢
老年高血压患者多有全身动脉硬化，不可急剧降压导致重要脏器的血供不足，又发肾功能不全，严重的心脑血管意外。
（2）老年人的窦房结和心肌功能均下降，因此不能单独使用具有抑制心肌收缩力和影响心脏传导功能的药物。
（3）注意袢利尿剂可能导致水、电解质紊乱。
2. 患者存在心衰症状，但是不能过度限制液体。
之前有文章「降压含服硝苯地平？这 42 个误区每个医生都不该踩」中提到：过度限制液体或利尿会加重血容量不足，减少组织灌注。
虽然这是个老生常谈的问题，也是每个人一看就懂的道理，但是在临床中，确实最易犯的错误。
3. 该患者需除外肥厚梗阻性心肌病
因硝酸甘油为血管扩张剂，可使静脉系统扩张，回心血量减少，从而使左心室容积下降。洋地黄类药物可使心机收缩力增强。因此减低左心室容积、增加心机收缩力等均可使左心室流出道梗阻加重，心排出量进一步减少，临床症状加重。
感谢兴仁真武医院内科医生提供病例。
感谢丁香园心内科版主崔秀鹏。
关于这个病例，你的见解是什么，请在留言区分享给我们吧～
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员. 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识 [J]. 中华心血管病杂志, 2010, 38(9):770-774.
[2] 杨艳敏, 方全, 王斌, 等. 硝酸酯类药物静脉应用建议 [J]. 中华内科杂志, 2014, 53(1):74-78.
[3] 高血压急症的处理策略与注意事项. 临床荟萃.2015，30（11）：1223-1225.
[4] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10):760-789.
[5] 病理生理学，王建枝，钱睿哲等,人民卫生出版社.
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编辑：建波
题图来源：站酷海洛 PLUS