一见室速就紧张？缓急有别处理攻略
室性心动过速（室速）是风险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。
然而，并不是所有的室速均需高度紧张，立即处理。例如，多形性室速风险极高，需要立即电复律；相反，单形的非持续性室速甚至可见于正常人。
本文主要谈谈遇到室速，如何做到「缓急有别，妥善处理」。
第一类
当机立断，立即干预内容描述.
室速不等于恶性心律失常，只有室速中的「战斗机」才对得起这样的称号。它们具有以下特征：
（1）心室率>230 次/分的单形性持续性室速。
（2）心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能。
（3）室速伴血流动力学不稳定。
（4）多形性室速，包括尖端扭转性室速。
简单来说，就是血流动力学不稳、多形的、极快（230 bpm）或持续增快的室速。这时候不需多想，马上予电复律。
上述 4 条是比较常用的恶性心律失常标准，而在临床工作中，如果室速除了心悸外，还出现了意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可以考虑立即电复律。
电复律之后怎么办：
1. 抗心律失常药物
观察心率、血压，有无心衰症状，做心电图。
如无 QT 延长，则使用胺碘酮，一般先予 150 mg 负荷，10~15 min 后可再给 150 mg，1 mg/min，维持 6 h。随后以 0.5 mg/min 维持 18 h，同时加上口服 200 mg tid，以快速达到有效的累积量。
QT 延长者禁用胺碘酮，这在尖端扭转型室速（Tdp）的病人要特别注意。曾碰到有 QT 延长的室速患者，使用胺碘酮后室速室颤发作明显增多。
如有胺碘酮的禁忌证，则选用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 1～4 mg/min 维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。
如血压可，心衰稳定，应该加用 β 受体阻滞剂。可选用短效制剂倍他洛克平片 6.25 mg 起，或者使用超短效的艾司洛尔，可根据病情随时调整。
2. 寻找诱因，立即纠正可逆因素
（1）查看血钾情况，纠正低血钾。Tdp 患者注意补镁。
（2）查看用药情况，尽量停用或减量可能致心律失常药物，常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦、异丙肾上腺素、氨茶碱（包括其合剂，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇雾化剂等。如有 QT 延长者停用胺碘酮。
（3）纠正心衰：利尿剂、扩管为主，必要时透析，慎用强心药。
（4）纠正心肌缺血。如为不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死，应考虑行急诊 PCI。纠正严重的心肌缺血是室速治疗的根本。
3. 远期治疗
参考相应指南的指征，行 ICD 置入或室速射频消融，这里不展开讨论。
第二类
初辨原因，尽快干预
达不到恶性心律失常标准，即血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于 30 s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），我们有时间进行初步的鉴别诊断。这时需要紧张，但不需争分夺秒地电复律。
1. 首先，床边备用除颤仪。
密切观察室速的速度（有无增快），波形（是否多变或增宽），血压、神志、伴随症状的变化。拉十二导联心电图。
2. 鉴别是否真是室速
宽 QRS 波心动过速，还需鉴别室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传 3 种情况。个人总结了简单实用的几点：
（1）先看律齐不齐。如不齐，考虑房颤。
（2）再看不发作时的心电图，如原有束支阻滞则考虑室上速合并传导阻滞，如有预激波则考虑旁路前传可能。
（3）AvR 起始为 R 波，胸前导联 QRS 主波同向上或同向下，胸前导联 QRS 演变既不像左束支又不像右束支传导阻滞，考虑室速。
当然，有经验的医师可使用 Brugada 四步法或者 avR 单导联四步法仔细鉴别。但以上均不能鉴别旁路前传。
特别需要注意的是，从几率上看，宽 QRS 波心动过速有 95% 为室速，因此常规按室速处理一般没有大问题。
然而，如心电图有疑点，或者无结构性心脏病的基础（如无心肌缺血、心衰、心血管危险因素少、年轻）的患者，应该怀疑室上速。
3. 处理
应该予抗心律失常药物，原则及用药方法同上。首选 β 受体阻滞剂或胺碘酮。若 β 受体阻滞剂或胺碘酮无效，或应用胺碘酮有禁忌证，可应用利多卡因。寻找诱因，及纠正可逆因素。
另外，有部分特发性室速对维拉帕米敏感，又叫维拉帕米敏感性室速。这类室速无结构性心脏病，一般耐受较好，转变为室颤或猝死非常少罕见，典型心电图表现为类似 RBBB 合并电轴左偏。
如临床上碰到室速的病人，较高频率（180bpm 以上）仍耐受较好，说话流畅，无气促，既往无缺血性心脏病、心衰等病史，有典型心电图改变，需考虑特发性室速尤其是维拉帕米敏感性室速的可能。
这类室速一般对胺碘酮及利多卡因效果较差，应予维拉帕米 5~10 mg 静注复律。
另外，右室流出道室速及左室流出道室速均对维拉帕米敏感。这里需要提醒的是，维拉帕米在非结构性心脏病特发性室速中使用是安全有效的，但在结构性心脏病中使用就有风险。室速是否使用维拉帕米复律，需要有一定心电生理基础的心血管专科医生进行判断。
第三类
鉴别诊断，风险有别，合理干预
其实临床上遇到的大部分室速均为非持续性室速（NSVT），并不需要过分紧张，有充分的时间进行鉴别诊断。非持续性室速是指连续 3 跳或以上、持续小于 30 s，频率大于 100 bpm 的室性心律失常。
1. 发病率高，比较常见
NSVT 的发生率可能比想象中高。请看下面一组数字：
11% 表面健康的老年人有 NSVT。而在急性心梗 48 h 内，45% 的患者有 NSVT。在心梗 48 h 后至第 1 个月，NSVT 发生率约为 5%～10%。
在心肌病中，肥厚型心肌病 NSVT 发生率为 20%～30%，扩张型心肌病为 40%～70%，高血压合并左室肥厚为 2%～15%。
心衰患者 30%～80% 有 NSVT，发生率与 EF 相关，EF 越低，发生率越高。NSVT 如此的高发生率，碰到其实不必「大惊小怪」。
2. 鉴别诊断，风险有别
2014 年欧洲 EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》指出「心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，推荐针对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗」，是 I 级推荐 A 级证据。
这是非常精辟的一句话，也就是说，危险的不是室速本身，而是原发病。比如特发性室速，无结构性心脏病，频率可很快，但罕见室颤及猝死。
缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病等结构性心脏病本身就有较高的猝死风险，如合并 NSVT，则猝死风险进一步增高。
比较特殊的是，ACS 于 48 小时内出现 NSVT，不增加猝死风险。另外值得注意的是，在指南中长 QT 综合征、Brugada 综合征、早期复极综合征亦归于结构性心脏病的类型。
因此，明确原发病的诊断非常重要。主要包括以下方面：
（1）收集病史：晕厥、晕厥前兆、黑曚等病史； 猝死家族史；冠心病相关危险因素。
（2） 常规检查：心电图、心脏彩超。
（3）冠脉造影；MR（识别 ARVC 等）；电生理检查。
3. 合理干预
（1）上文提到，心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，主要的干预手段应该是治疗原发病。
简单来说，ACS、缺血性心肌病应该行血运重建； 有心衰的纠正心衰；特发性室速可考虑射频等等。
（2）是否使用胺碘酮：
中国的指南中有以下描述：
1. 有症状 NSVT，可以选用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不恶化预后
2. ACS 患者 NSVT 非常常见, 很少与血流动力学相关, 无需特殊治疗。血流动力学相关的 NSVT, 可考虑给予胺碘酮治疗。
3. DCM 伴无症状的 NSVT 患者, 不推荐应用胺碘酮治疗
总的来说，有症状的或影响血流动力学的 NSVT 可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作，但既不减少猝死，也不恶化预后。
然而，如果不处理，盯着监护的护士或者值班医生将整晚不停地给你打电话，想想还是用为好啊。
处理室速，缓急有别。与大家分享这么多，谢谢。
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆医师。
参考文献
[1] 2016 年《室性心律失常中国专家共识》中国心脏起搏与心电生理杂志 2016 年第 30 卷第 4 期
[2] EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias;Europace (2014) 16, 1257–1283
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编辑：建波
题图来源：站酷海洛 Plus