患者 EF值 为 40%—50% 要不要治，怎么治？
在临床上我们不乏遇到射血分数（EF）＞40% 而＜50% 的心衰患者。
这部分患者有些是严重心衰经治疗好转后处于稳定期，有些则是射血功能正常心衰恶化所致。
2016ESC 指南根据 LVEF 将心衰分为
射血分数降低的心衰（HFrEF）
射血分数处于中间范围的心衰（HFmrEF）
射血分数保留的心衰（HFpEF）
其中 HFmrEF 的 LVEF 范围是 40%～49%。
为什么要分出射血分数中间型心衰，有什么实际意义吗？
实际上深入研究 EF 40～49% 的心衰患者，我们会发现此类心衰患者与其他类型心衰患者临床表型不甚相同，潜在治疗效果不同，如不及时控制，极易发展为射血分数降低心衰，加重心衰患者不良预后的发生。因此，在临床工作中，我们应增加对 HFmrEF 患者重视，以期减少该类患者不良事件发生。
HFmrEF 治疗 与 HFrEF 一样么？
不同于 HFrEF 患者，目前还没有任何治疗方法被证实可以改善 HFmrEF 患者的预后。因此，AHA/ACC 和 ESC 指南中对 HFmrEF 的治疗建议主要集中在合并症和危险因素管理方面。
药物治疗
1. 利尿剂
如果有水钠储溜、充血症状的 HFmrEF 患者，给予利尿剂是合理的（证据级别Ⅰ类 B 级）。
2. 螺内酯
基于此，AHA/ACCF 指南中推荐对于部分 LVEF ≥ 45% 的心衰患者可考虑使用醛固酮受体拮抗剂来降低心衰住院率（证据级别 II 类 B 级）。
TOPCAT 研究发现 LVEF 为 45%～50% 的心衰患者给予螺内酯治疗，心衰住院率下降（HR: 0.83），但主要终点（心血管死亡、心脏骤停）无显著影响。
3. ACEI/ARB
（OPTIMIZE-HF 研究显示）在 HFmrEF 患者中应用 ACEI/ARB 未发现降低患者的死亡率及再住院率。
（I-PRESERVE 试验也发现）厄贝沙坦对 LVEF ≥ 45% 的患者无显著获益。
4. β 受体阻滞剂
LVEF 为 40%～49% 时，β 受体阻滞剂组与安慰剂相组比全因死亡和心血管死亡无差异。 （BB-meta-HF 协作组汇总了比较 β 受体阻滞剂和安慰剂的主要心衰随机临床试验结果。）
5. LCZ696（沙库巴曲缬沙坦钠）
已有研究显示 LCZ696 可明显减少 HFrEF 患者心血管死亡或 HF 住院复合终点，但 LCZ696 能否使 HFmrEF 患者受益，尚无实验数据。
合并症管理
2016 年的 ESC 心衰指南中推荐：对于 HFmrEF 患者应筛查心血管和非心血管共病，也就是应积极筛查冠心病、未控制高血压及糖尿病，如果存在，应积极有效的干预治疗，可以改善 HFmrEF 患者症状、生活质量和预后（证据级别Ⅰ类 C 级）
如何诊断 HFmrEF？
2016 年 ESC 的心衰指南第一次定义了 HFmrEF 这一概念。其标准为：
HFmrEF 有什么特点
诱因：与其他类型心衰诱因不同，HFmrEF 常常发生在血压控制不佳者。
临床表现：可有呼吸困难、活动耐量受限及液体潴留导致的肺淤血和外周水肿等表现，但呼吸困难与其他类型心衰比较更为突出。
患病人群：HFmrEF 患者有着更小的年龄，男性多见。
实验室检查：HFmrEF 患者血 NT-proBNP 水平的升高程度介于 HFpEF 和 HFrEF 之间。
病理改变：与 HFpEF 一样，HFmrEF 的潜在病理生理学尚不完全清楚，ESC 指南指出，HFmrEF 患者可能有轻度收缩功能障碍和舒张功能障碍。
HFmrEF 预后是怎样的
HFmrEF 患者其 LVEF<45% 者，LVEF 值每下降 10%，全因死亡率增加 39%，但 LVEF>45% 者随着 EF 值的增加，全因死亡率、心血管相关死亡无明显变化。但 HFmrEF 患者预后还需大数据来进一步明确。
总之，HFmrEF 患者有独特的人群特点及临床表型，极易发展为 HFrEF 加速死亡。
但目前无较好的治疗方式，常规的改善预后药物（ACEI/ARB；β受体阻滞剂 LCZ696（沙库巴曲缬沙坦钠）均无证据有效。
因此，我们在临床工作中不要忽视 HFmrEF 的患者，更不要等同于 HFrEF 的治疗方式（金三角治疗）。而对于 HFmrEF 患者早期识别基础病因、合并症，给与有效的干预才是目前此类心衰的根本治疗方向。
参考文献
[1] Ponikowski P, VoorsA A, AnkerS D, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC[J]. Eur Heart J, 2016, 18(8): 891-975.
[2] Solomon S D, Anavekar N, Skali H, et al. Influence of ejection fraction on cardiovascular outcomes in a broad spectrum of heart failure patients[J]. Circulation, 2005, 112(24): 3738-3744.
作者简介
周大亮，哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院心内一科副主任，医学博士，硕士研究生导师，内科教研室副主任，内科住培基地教学主任，黑龙江省级领军人才梯队后备带头人。
中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员；中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员；黑龙江医师协会心脏重症委员会委员；黑龙江医促会高血压分会委员；黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员；黑龙江中西医结合学会心脏重症委员；哈尔滨市循环内科质控中心秘书。
主持、参与国家十五、十二五攻关课题 2 项、省市科研课题 6 项，获哈尔滨市科技进步奖 1 项，黑龙江省市新技术应用奖 6 项，发表 SCI、国家级核心期刊文章 20 余篇。
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编辑：建波
题图来源：站酷海洛 Plus
文中图片来源：作者提供