阿托伐和瑞舒伐他汀降脂作用更强！有关他汀的 15 问 15 答

他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，通过抑制此酶，从而抑制胆固醇的生成。

众多临床研究证实，他汀类药物是治疗心脑血管疾病的基石，需长期应用。那么，在临床应用中有哪些问题需要注意？本周「用药宝典」给大家梳理一下～

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为什么用他汀？

他汀类药物一方面可以抑制胆固醇的生成，降低低密度脂蛋白胆固醇从而降血脂；另一方面可以稳定血管斑块、改善血管内皮功能、抗炎、抗动脉硬化。重要的是他汀可以降低心梗、脑梗的死亡率。

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什么时候开始用他汀？

1. 冠心病、心肌梗死、支架植入术后；

2. 脑卒中患者；

3. 高血压伴有冠心病、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过 50%，或者高血压患者年龄超过 45 岁（男性）或 55 岁（女性），且 LDL-C 超过 2.6 mmol/L；

4. 颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%）；

5. 年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者，且 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L；

6. 慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L。

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他汀要用多久？

冠心病患者随意停他汀类是不可取的，因为会显著增加心梗或中风风险。

一项两万多例患者的大型研究就显示，在约 3/10 停用他汀的人群中，短短 4 年内，就有 8.5% 的人发生了心梗或脑卒中；而坚持服用他汀的人群发生比例则较低。

因此，只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期吃下去，不能擅自停药。

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长期服用他汀，血脂太低怎么办？

1. 对于冠心病和脑梗死的患者，长期服用他汀非常重要。这些患者的低密度脂蛋白需要降低到 1.8 mmol/L 以下，无需看化验单正常值；

2. 如果低密度脂蛋白（LDL-C）降低到 1 mmol/L 以下，可以减小他汀剂量；

3. 当他汀类药物把血脂降到达标水平，无需顾虑血脂会降的更低，因为体内产生的血脂与代谢已趋于平衡。

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他汀不能与哪些心血管药物联用？

不合理的药物联用，将加大不良反应。

1. 吉非罗齐应避免与洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀联用；

2. 以下药物联用时需限制他汀剂量：

• 与胺碘酮合用：洛伐他汀 ≤ 40 mg/日，辛伐他汀 ≤ 20 mg/日；

• 与氨氯地平合用：洛伐他汀与辛伐他汀均 ≤ 20 mg/日；

• 与地尔硫卓合用：洛伐他汀 ≤ 20 mg/日，辛伐他汀 ≤ 10 mg/日；

• 与替格瑞洛合用：洛伐他汀与辛伐他汀均 ≤ 40 mg/日；

• 与维拉帕米合用：洛伐他汀 ≤ 20 mg/日，辛伐他汀 ≤ 10 mg/日。

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他汀可否隔日一次服用？

一般不要这样做。减少用药次数或者用药量会降低治疗强度，胆固醇水平会再次升高，心脑血管会重新受到威胁。

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各种他汀有何不同？

临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。由于每种药物的结构不同，其理化性质也不同，所以在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面也有差异。

1. 药物特性

脂溶性他汀：洛伐他汀和辛伐他汀，口服吸收率低，受食物影响；

水溶性他汀：普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性，具有较高的吸收率，一般不受食物影响。

2. 适应证

洛伐他汀和辛伐他汀主要降低胆固醇，也降甘油三酯；

普伐他汀降低胆固醇的作用较明显，但对甘油三酯基本没有降低作用；

氟伐他汀除降低胆固醇外，还具有抑制平滑肌细胞增殖，延缓内膜增厚的功能；

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀也适用于家族性高胆固醇血症，高脂血症；

有研究显示：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降低胆固醇作用更强。

3. 代谢

氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经 CYP2C9 代谢的药物；

普伐他汀不经肝细胞酶（CYP3A4）代谢，经双通道清除；

其余他汀类药物都经过 CYP3A4 P450 代谢。

注意：很多药物均经过 CYP3A4 P450 代谢的药物，如果同时服用多种心血管药物，他汀可以选择氟伐他汀或普伐他汀。

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他汀必须晚上服用？

对于他汀的服药时间，可能大部分医生都会告诉患者应该在夜间或睡前服用。主要是因为人体合成胆固醇的羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶在夜间活性最高。

有些他汀类药物夜间服用后，血药浓度高峰时正好在胆固醇合成酶活性最高的时刻起到抑制作用。

然而，并不是所有的他汀类药物都需要夜间服用，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，因为阿托伐他汀半衰期 14 个小时，瑞舒伐他汀半衰期 19 个小时，超长的半衰期足够长时间抑制胆固醇合成酶的活性。

研究发现，对于阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，早晨以及夜间服药，药效无差异，更有意思的是阿托伐他汀夜间给药，反而药效更低。

提醒：短效的他汀类药物如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀需夜间服用，新一代的他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀完全可以在早晨服用。

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他汀治疗会增高血糖吗？

部分他汀类药物是可以升高血糖的，研究显示，他汀类药物治疗 5 年，糖尿病风险增加 28%，但是，相比心脑血管疾病的致死率来讲，长期服用他汀净受益会更大。

每种他汀对血糖影响略有差别，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀对血糖影响较大，匹伐他汀及普伐他汀影响较小。

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他汀有何副作用？如何应对？

常见的他汀类药物副作用有转氨酶增高及肌溶解。

1. 转氨酶增高

对于转氨酶轻中度异常的患者，在他汀治疗过程中应加强监测，在服药 4～8 周后复查转氨酶水平，只要无转氨酶进行性升高（≥ 3 倍正常上限），则应继续用药。

2. 肌酶增高

对于肌酶持续增高的患者，应减量或停止他汀类药物的使用，在应用他汀时应避免与卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗齐等药物联合使用，会增加肌损伤的副作用。

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服药后出现肌痛就是他汀副作用？

给大家介绍一个评估的方法：

1. 疼痛部位与性质

对称性髋部屈肌与大腿疼痛（3 分）；对称性小腿肚疼痛（2 分）；对称性上肢近端肌肉疼痛（2 分）；非特异性/不对称/间断性疼痛（1 分）。

2. 与服用他汀的时间关系    

服用他汀后 4 周内发生疼痛（3 分）；服用他汀后 4～12 周内发生疼痛（2 分）；服用他汀 12 周后发生疼痛（1 分）。

3. 停药后症状改善情况

停用他汀 2 周内症状改善（2 分）；停用他汀 2～4 周内症状改善（1 分）；停用他汀 4 周后症状无改善（0 分）。

4. 更换另一种他汀

4 周内再次发生同样症状（3 分）；4～12 周内再次发生同样症状（1 分）。

总评分 ≥ 7 分，可能是他汀相关肌痛；＜ 7 分，他汀相关肌痛可能性小。

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降脂目标是多少？

多年以来，大家对胆固醇的降低有所担心，因为过低可能有害，目前现有的证据认为对于高危的心脏病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应降到 1.8 mmol/L 以下；而极高危的患者，LDL-C 应降到 1.4 mmol/L 以下。

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服用他汀有何饮食注意？

由于柚子（主要是西柚）中含有西柚苷和呋喃香豆素等化学物质，这些化学物质会显著抑制细胞色素 P450 3A4 的活性，从而影响他汀的分解代谢；此外，大量饮酒也会导致他汀的副作用增大。

因此服用他汀时，尽量避免大量饮酒与同食西柚。

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特殊患者如何用药？

1. 由于高龄老人他汀类药物的临床试验较少，对这一类人应谨慎对待：

对年龄大于 75 岁的人群目前不太确定，应充分评估心血管风险水平、基线 LDL-C 水平、整体健康状况、药物相互作用风险，来决定是否应用他汀；应用时也应小剂量起始，并定期检测他汀类药物的不良反应。

2. 对于考虑怀孕或没有充分避孕的绝经前妇女，不建议服用他汀类药物。

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服药后需要多久复查？

刚开始服用他汀类药物的患者，应该在 6 周内复查血脂、转氨酶及肌酸激酶；

如果血脂达标，无不良反应，可 6～12 个月复查一次；

如果血脂未达标，无不良反应，则每 3 个月检测一次。

如果出现转氨酶超出正常值 3 倍以上，应停药，并且每周复查一次转氨酶直至正常。

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本文转自「周大亮医生」，经授权修改发布

排版：丽雅

题图：站酷海洛

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