重疾险迎来重大变革！新增6种疾病定义，保障范围进一步扩展

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11月5日，在银保监会指导下，中国保险行业协会和中国医师协会合作修订形成了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。

同日，中国精算师协会修订形成了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》。

同日，银保监会发布《通知》，决定将精算师协会发布的2020版重疾表作为包含重大疾病保险责任的人身保险产品法定责任准备金评估用表及定价参考用表。

*以下内容为节选

银保监会发布《关于使用<中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）>有关事项的通知》

《通知》适用于包含重大疾病保险责任的长期人身保险产品，主要包含以下内容：

一是规定2020版重疾表为法定责任准备金评估基础的最低要求。《通知》要求保险公司在评估包含重大疾病保险责任的人身保险产品的法定责任准备金时，应以2020版重疾表作为重大疾病发生率评估基础的下限。为规范各张表格的使用，《通知》将适用范围内的产品类别按备案或审批时间、承保病种、销售区域等划分为2007版定义重疾险、2020版定义重疾险、2020版定义恶性肿瘤（重度）险和2020版定义粤港澳大湾区专属重疾险，分别规定重大疾病发生率评估下限的确定规则，列明不同情形应使用不同的表。

二是明确2020版重疾表对产品定价的参考作用。《通知》明确，保险公司在开发2020版定义重疾险、2020版定义粤港澳大湾区专属重疾险和2020版定义恶性肿瘤（重度）险时，可以将2020版重疾表作为重大疾病发生率的定价参考。

三是建立重大疾病经验发生率表动态修订机制。中国精算师协会根据重大疾病保险发展的需要，组织更新重大疾病经验发生率表。如新发生率表用于法定责任准备金评估，中国银保监会须重新认定相关内容，并就新发生率表出台配套监管规定，保险公司根据新发生率表及相应使用规范进行法定责任准备金评估。

为落实党中央、国务院关于粤港澳大湾区建设的战略部署，中国银保监会还配套制定了2020版定义粤港澳大湾区专属重疾险产品监管规则。

《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》

本次重疾表修订取得了如下成果：

一是首次编制形成了2020版定义规范下的粤港澳大湾区病种合计经验发生率专属参考表，对粤港澳大湾区创新开发专属产品具有重要作用。

二是首次编制了2020版定义规范下的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症特定疾病经验发生率表，为保险公司健康保险产品创新提供数据支持。

三是首次编制了2020版定义规范下的两种老年人代表性病种发生率参考表，开创了专门针对老年重疾经验发生率研究分析的先河，对老年人专属保险产品的创新和供给具有重要意义。

四是升级了编制技术和方法，全新编制的2020版定义规范下的全国病种合计发生率表和数据更新的2007版定义规范下的全国病种合计发生率表，充分反映了当下重疾的风险变化，为切实防范金融风险提供有力保证。

五是首次研究形成了应用方便、可复制、可推广的重疾数据信息标准，为动态修订重疾表、规范全行业重疾险经营提供了一套覆盖全部业务流程的操作标准。

六是形成了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）编制报告》及其副本《国民防范重大疾病健康教育读本》，为国家医疗卫生研究和国民健康教育提供重要参考。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》

本次重疾定义修订的主要内容包括：

一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

具体来看：

一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；

二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；

三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；

四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

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