咳嗽患者天天有，诊疗如何「快、准、稳」

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占 1/3 以上。

正题开始前，先考考大家的咳嗽用药功力：

答案见文章最末

为帮助医生在诊疗咳嗽时「快、准、稳」，本文重点整理了《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》的 3 部分内容：咳嗽的诊断思路、普通感冒及感染后咳嗽的治疗。

咳嗽的诊断思路

慢性咳嗽的诊断流程较为复杂，具体可见指南原文。文末附指南获取方式。

图 1 急性、亚急性咳嗽的诊断思路（点击看大图）

普通感冒的治疗

病毒感染是感冒的主要病因。除咳嗽外，普通感冒的临床表现还包括其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞、咽喉刺激等，可伴发热，全身症状少见。

感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。

普通感冒以对症治疗为主，用药建议如下：

1. 抗菌药物

无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴随不良反应。不推荐常规使用。

2. 减充血剂

成人患者单剂应用能短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。与第一代抗组胺药物联用能明显缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。

3. 抗组胺药

单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不推荐单独使用。

4. 解热镇痛药类

代表药物对乙酰氨基酚，主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。

5. 镇咳药物 

咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对普通感冒所致的咳嗽患者，中枢性止咳药物 (如右美沙芬、可待因) 缓解咳嗽的效果有限，不推荐常规使用。

推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

6. 异丙托溴胺 

鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。

感染后咳嗽的治疗

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续 3～8 周，X 线胸片检查无异常，称之为感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）。

PIC 常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。既往有 PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生 PIC。

以下介绍 3 种常见的 PIC ：

1. 感冒后咳嗽

PIC 以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称「感冒后咳嗽」。

病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗，对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。

复方甲氧那明治疗 PIC 有效；孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用；ICS 治疗 PIC 效果不确切，不建议使用。

2. 迁延性感染性咳嗽

常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。

血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断，可作为常规辅助检查。

肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效；由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程需 2～3 周。

3. 百日咳感染

青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性。

根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限。

一旦诊断百日咳，应尽早（起病后 1～2 周卡他期内）开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。

对于非卡他期 (迁延期) 百日咳患者，不建议使用抗菌药物治疗；不建议使用皮质类固醇、β₂-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳。

想要下载该指南，请在对话框回复 907

（开篇题目选 A ，选错的罚转发啦～）

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编辑：干舒蕾

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题图：Shutterstock

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015) [J].  中华结核和呼吸杂志,2016,39( 5 ): 323-354. 

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