查看原文
其他

少了就补?处理低钠血症 没那么简单

江河 呼吸时间 2019-05-12


和低钾血症比起来,低钠血症似乎讨论的较少,并且,「似乎」也不如低钾血症那样可怕。其实,低钠血症的处理,难度更大。

低钾血症,找原发病,记住补钾的几个基本原则,就能应对大多数情况,不过,低钠血症就没那么容易处理了。

首先记住这句话:将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的!

低钠血症的处理取决于诊断基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化,甚至危及患者生命。


1
两个原因低钠血症处理这么做?

原因在于两个方面,一个是渗透压,一个是血容量

众所周知,钾主要分布在细胞内,化验出来的血钾,也就 4 ~ 5 mmol/L,对人体的血浆渗透压影响并不大。

而钠则不同,主要分布在细胞外,是人体血浆渗透压的重要组成部分,内科学教材上以 2 乘以(钠+钾)+血糖,有时候还加上尿素氮,来计算血浆渗透压,一般以 280 ~ 310 为正常范围。

由此可见,血钠异常,比如出现 10 mmol/L 的异常,对于渗透压的变化就是加倍到 20。

所以,一切离开渗透压谈论低钠血症,都是耍流氓,当然,低血钠的时候低渗的可能性最大。


2
理清思路低钠血症有 3 种

除了渗透压以外,按照体内血容量的情况,低钠血症可以分为:低血容量性、正常血容量性、高血容量性(三者的低钠发生原因并不相同)

低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起,并且丢钠多余丢水,体内的钠总量减少,细胞外液容量不足,也被叫做缺钠性低钠血症或者是低渗性脱水。主要经肾丢失,比如使用利尿药的心衰患者等,也可以肾脏外丢失,常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失,以及皮肤出汗丢失。

正常血容量是因为水的排泄减少,引起水分在体内滞留,体内的总的钠量可以不减少,最常见的是 SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征) ,或者是大量补充水分等低钠溶液引起,也可以是甲减,肾上腺皮质功能低下等,

高血容量低钠血症,是因为体液容量和钠含量都增多,可以想象,一定是排出液体困难的疾病,比如心力衰竭,肝硬化腹水,肾病综合征,肾功能不全等。


3
理论结合临床如何处理低钠血症


说了这么多,相信脑子已经乱了,下面,我们就理论联系实际,把知识转化为战斗力。

面对一个躺在面前的病人,手里拿着一个低钠血症的化验单,应该遵循怎样的处理流程,按照步骤来,可以保证不发生遗漏和差错。

看到一个低于 135 的血钠,你要做的事情如下流程如下,心中记住两个原则:

1. 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提,知道 48 小时以内的低钠血症,是急性情况,需要尽快处理。

急性,尤其是出现神经系统症状的,比如意识改变,癫痫等,必须马上处理,而慢性,轻度,没有症状,则并不需要紧急治疗。

2. 必须根据患者的年龄,性别,既往病史,神经系统症状等情况,有可能的话最好有近期的血钠化验结果,决定患者的低钠血症纠正速度。

过慢会导致脑水肿,过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠,伴有神经系统症状,甚至癫痫 ,一般建议,每小时血钠上升不超过 2 mmol/L,前 12 ~ 24 小时不超过 12 mmol/L  为好。


4
明确原则按部就班来操作


1. 计算渗透压,公式在前面

(1)高渗,情况比较少见,从公式就能看出来。此时,患者必然是血糖极高,或者是尿素氮极高,或者两者皆有。那么,控制血糖,补液,使用普通的生理盐水即可。

(2)等渗,很多情况下,是严重高脂血症,以及高异常蛋白所引起,也被称为假性低钠血症。此时,化验血脂,脂蛋白,处理原发病即可。

(3)渗透压降低,这是最常见的,大概占 85%,此时,进入下面的第 2 环节。

2. 首先要评估患者的容量状态,这个有点难,可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标,一般来说,需要详细询问病史,配合查体,综合分析。

如果有明显的丢失液体病史,比如呕吐,腹泻,烧伤,胰腺炎等,此时,配合查体发现患者皮肤弹性减弱,消瘦状态,甚至恶病质状态,那么自然可以考虑血容量减低;

相反,一个心衰,腹水,肝硬化,肾病综合征,下肢或者周身浮肿,或者严重低蛋白,那么,自然考虑血容量增加。

不过,无论血容量如何,你先要去做一个申请,去查尿钠,尿渗透压。根据这个结果和血容量,决定下面的处理。

(1)  低血容量

a 尿钠大于 20 ,为肾脏丢失钠引起,包括利尿药,盐皮质激素缺乏,脑耗盐综合征;

b 尿钠小于 20 ,多数为呕吐,腹泻胰腺炎等引起。

治疗上,纠正原发病同时,采用等渗盐水补充,如果有低血压,可以酌情补充胶体。

(2)正常血容量

一般均为尿钠升高,SIADH,糖皮质激素缺乏等。此时,治疗上,因为血容量正常,所有,以限制水摄入,利尿为主,严重时,可以使用高渗盐水(很多人在看到低钠血症的时候,自然而然把利尿药作为禁忌,因为利尿药会引起低钠,其实是不全面的),可以使用利尿药,但是还要补充高渗盐水,和血钾,避免出现新的电解质紊乱。

(3)高血容量

a 尿钠大于 20 ,肾功能衰竭引起;

b 尿钠小于 20 ,肝硬化,心衰等引起。

看到原因我们就知道了,如果我们不看化验单,单纯这些疾病的名称,治疗原则上,估计也是少不了限水,利尿这些吧,所以,我们的治疗上也是限制水,往往需要使用高渗盐水,比如 3% 的盐水。同时,还需要酌情利尿,监测血钠,简单说,就是一边补,一边利。

总结为这个流程,建议熟记,或者存在手机里,或者打印出来放在电脑下面,随时参考。


5
特别提示以下情况请注意


上述表格中,最让人头疼的,也就是脑耗盐综合征和 SIADH 了(很多转诊的病人就是低钠,这两个分不清),因为除了血容量不同以外,似乎其他都相同,并且,原发病也有部分重叠。

但是,当我们面对一个病人的时候,他是不会告诉你他的发病机理的,只能用一些症状,体征和化验结果来判断。有时候,患者可能在外院自行输液以及其他各种情况。此时,血容量判断真心让人头痛,而我们必须在两者做出一个选择,该怎么做呢?

除了反复追问病史,找原发病以外,脑耗盐可以让中心静脉压下降,而 SIADH 往往正常。如果中心静脉压做不了,那么,我们还可以在采用实验性限水治疗,CSWS 限水治疗后加重,而 SIADH 对限水治疗有效。

如果实在病情危重,低血钠无法纠正,你已经用尽了「洪荒之力」,仍然无力回天,记得不要在一棵树上吊死,死守着药物不放。

毕竟,我们还有 crrt,我们可以先纠正,先保命,再考虑其他的。

问题:「低钠低氯,呼碱合并代酸」如何补液?点击阅读原文,查看答案


好文推荐


仅 0.6% 考生合格!测血压竟有这么多细节要注意

亲身经历后,甲强龙过敏,我信了!

1 床患者休克了,血压竟然 160 mmHg!

警惕:这 25 种药不能与「氨茶碱」联用!


编辑:干舒蕾

投稿及转载:gansl@dxy.cn
题图:Shutterstock


「低钠低氯,呼碱合并代酸」如何补液?点击阅读原文,查看答案

↓↓↓ 
Modified on

    您可能也对以下帖子感兴趣

    文章有问题?点此查看未经处理的缓存