咽痛发热 ≠ 扁桃体炎，这 4 种情况千万小心
咽痛伴发热，是呼吸科的常见症状之一，很多医生会在观察扁桃体肿大后诊断扁桃体炎，但有些患者经抗菌治疗无效，竟然不是扁桃体炎？！
还能是什么情况？笔者这就讲讲接诊过的 4 个咽痛患者。
1. 简要病史
患者女性，18 岁，因「咽痛、发热一周」就诊。
患者一周前开始出现咽痛、发热，就自行服用感冒药，2 天后持续发热（38〜39°C），咽痛症状明显，当地医院诊断为「急性化脓性扁桃体炎」，给予「阿洛西林」治疗 4 天，症状未见好转。
查体：咽部充血，双侧扁桃体 II 度肿大，表面有很多渗出物，颈部可及多发淋巴结肿大；双肺呼吸音清无罗音；心脏腹部检查均无异常。
辅助检查：血常规：白细胞 21.9 x 109/L, 中性 24%，淋巴细胞 60%，单核细胞 9%，异常淋巴细胞 10%；B 超检查发现颈部和锁骨上多发淋巴结肿大。
2. 当机立断
该患者扁桃体肿大的典型体征是渗出明显，因此也容易误诊为急性扁桃体炎。但其血象中的「中性粒细胞比例下降」与细菌感染的血象不符。
同时，患者血中会出现异型淋巴细胞，这是诊断本病的一个关键，特别是异淋超过 10% 或绝对数超过 109/L 。
患者最终诊断：传染性单核细胞增多症，转入感染科给予「更昔洛韦+磷霉素」治疗后病情好转。
3. 咽痛与「传单」
传染性单核细胞增多症（简称传单），是一种由 EB 病毒感染引发的淋巴细胞增生性感传染病，主要侵犯儿童和青少年。
临床上以发热、咽喉痛、淋巴结肿大、肝脾肿大和血中淋巴细胞增多并镜检发现异型淋巴细胞为主要特征。
传染源是隐性感染者和病人，由于 EB 病毒大量存在于唾液腺及唾液中，因此主要传播途径是口-口传播，而青年人感染本病的主要渠道则是接吻。
EB 病毒进入易感者口腔后，会立即侵犯扁桃体中 B 淋巴细胞并在细胞中复制，导致渗出性咽扁桃体炎和咽喉痛，同时局部淋巴管受累、淋巴结肿大。此后通过病毒血症再感染其他部位的 B 淋巴细胞（特别是在富含淋巴细胞和肝脾），引起肝脾肿大。
4. 传单如何治疗？
本病的治疗主要是抗病毒治疗，常用药物有：更昔洛韦、磷霉素。本病有自限性，预后大多良好，不过在急性期病人需要行呼吸道隔离。
如患者出现高热可选用糖皮质激素对症处理；静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善、病程缩短。
1. 简要病史
患者，男性，33 岁，以「反复发热、乏力、咽痛一月余」为主诉就诊，头孢治疗效果不理想。
查体：咽不红，双扁轻度肿大，表面无脓点；双侧锁骨上和颈部淋巴结肿大；颈部甲状腺区轻压痛。甲状腺超声示甲状腺形态饱满伴片状回声偏低。
血常规：白细胞 10.9 x 109/L, 中性 69.9%，CRP 128 mg/L；血沉 85 mm/h。
甲状腺功能： T4～116 µg/L（45～109）、FT3～8.98 pmol/L（3.5～6.5）、FT4～27.58 pmol/L（11.5～22.7）、TSH 0.043mIU/L（0.35～5.5）。
2. 诊断与分析
诊断为亚急性甲状腺炎，予以「塞来昔布」治疗后，症状有所改善。
亚甲炎起病前患者常有上呼吸道感染，通常是病毒感染后 1～3 周发病起病多急骤，呈发热，伴怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。
最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛。常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。
甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著，但扁桃体通常无异常。
病变广泛时，泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现。
白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高，红细胞沉降率增速，常>50 mm/h，血清 T3、T4、FT3 与 FT4 浓度升高，甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但图像显影不均匀或残缺。
3. 亚甲炎如何治疗？
治疗上主要是对症处理为主，可予非甾体类消炎镇痛药。
如果患者全身症状较重有持续高热、甲状腺肿大压痛明显者可采用强的松 20～40 mg/d，用药 1～2 周后逐渐减量，疗程 1～2 月。
1. 简要病史
患者，女性，70 岁。因「咽痛伴发热 10 天」为主诉入院。10 天前受凉后咽痛，伴发热、咳嗽，自行服用感冒药无改善，6 天前就诊当地医院，查血常规「白细胞 26.7 x 109/L 」。
查体：右侧咽峡弓变直以及悬雍垂偏曲和水肿，扁桃体肿胀明显，右侧扁桃体内隐窝溃疡，整个鼻咽部黏膜充血状态。双侧颈部、锁骨上淋巴结肿大，质地中等可移动、无压痛。
入院后给予头孢哌酮舒巴坦 3.0 bid 联合左氧氟沙星 0.5g qd 治疗 3 天后，症状无改善，后为缓解咽痛予以地塞米松治疗后咽痛好转，体温恢复正常。
2. 循证不易
此类患者，单看扁桃体形态改变与细菌性扁桃体炎很相似，但抗菌治疗效果差而对激素治疗敏感。
另外，患者的全身症状（如发热、贫血）明显，查体可以发现多处浅表淋巴结肿大。
行锁骨上淋巴结穿刺后，示血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤。
最终诊断：扁桃体恶性淋巴瘤。
1. 一波三折的病史
患者，女性，56 岁，因「咽痛、发热一周」入院。一周前出现发热（体温 38°C），伴有咽痛、全身乏力，发热时伴有关节和肌肉酸痛；无畏寒、寒战，无咳嗽、咯痰。
查体：左侧扁桃体 II 度肿大，表面无脓点；颈部和腋窝淋巴结肿大，心肺体征阴性，腹平软，无压痛。血常规示：白细胞 8.1x 109/L 。
入院诊断为「急性扁桃体炎」给予了「头孢曲松+阿奇霉素」治疗 3 天，仍持续发热（38～39°C）。
复查血常规示：白细胞 11.6 x 109/L ，血沉 74 mm/h，降钙素原（PCT）正常，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增高（积分 384，阳性率 98%），血培养结果阴性。
肿瘤指标：除铁蛋白一项异常增高（4380 µg/L）外，其他均正常；自身抗体、类风湿因子和血管炎抗体正常。
辅助检查：B 超（肝胆胰脾、泌尿系、甲状腺）、心超均正常，PET 检查结果是左锁骨区、肝区和肠系膜多发淋巴结增大伴 FDG 代谢略增高。
后治疗调为左氧氟沙星联合头孢吡肟抗感染 3 天，体温还波动在 37～39°C 之间。复查血常规：白细胞总数 12.4 x 109/L 。
2. 让人意外的诊断
根据临床结果，判断为成人斯蒂尔病。
停用抗菌药并给予糖皮质激素（甲强龙针 80 mg/d）治疗后症状明显好转。
成人斯蒂尔病的诊断标准包括：
主要条件 4 条：发热大于 39 °C 并持续 1 周以上；关节痛持续 2 周以上；典型皮疹；白细胞增高大于 10 且中性粒细胞大于 80%；
次要条件 3 条：咽痛；淋巴结肿大；类风湿因子和抗核抗体阴性。
符合 3 个主要条件和 3 个次要条件可以诊断本病。成人斯蒂尔病患者的血清铁蛋白增高很明显，虽然不是诊断标准之一，但在本病活动期几乎所有患者血清铁蛋白明显增高，而在疾病缓解后该指标又会明显下降，有助于诊断本病。
成人斯蒂尔病约有一半的患者会出现的咽痛，且常在疾病的早期出现，有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重，热退后缓解是它的特点。
咽部检查可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大但咽拭子培养阴性。治疗主要为糖皮质激素。
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
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