主任提问：COPD 患者吸氧时氧流量不超过 2 L/min？

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），是急诊、呼吸科的常见疾病。

可 AECOPD 患者如何吸氧？选低流量还是高流量，鼻导管还是面罩？

这些细节问题你都清楚了吗？

吸氧选低流量 or 高流量？

关于吸氧，可能很多医生，在本科理论学习和临床实习的时候，都有一个根深蒂固的概念：

I 型呼吸衰竭

• PaO₂＜60 mmHg（一个指标），换气功能障碍所致。

I 型呼吸衰竭是单纯缺氧，可以「放心大胆」地高流量吸氧，尽快让末梢血氧饱和度（SpO2），也就是监护仪的血氧值升上来。

II 型呼吸衰竭

• PaO₂＜60 mmHg 伴 PaCO₂＞50 mmHg（两个指标），通气功能障碍所致。

II 型呼吸衰竭伴二氧化碳潴留，吸氧要小心谨慎，尽量低流量，不然就会适得其反。

这也在内科学教材中等到了充分的体现，描述如下：

• 呼吸衰竭

图 1 呼吸衰竭如何吸氧（内科学第八版，p 145）

• 低流量吸氧

图 2 低氧血症如何吸氧（内科学第八版，p 26）

这是医学考试的常见内容，在很多医生心中，这成了金科玉律。

临床上，一看到患者是 COPD，是 II 型呼吸衰竭，赶快就让护士医嘱吸氧 1～2 L/min（只有鼻导管的前提下），就怕犯了学习时候经常强调的错误。

可遇到患者 SpO₂ 只有 70 多甚至更低的情况时，也该遵守这个吸氧原则吗？

图 2 内科学教材表示：吸入氧浓度（%）= 21+ 4 x 氧流量。

1 L/min 是 25%，2 L/min 是 29%，正好是 28～30%，就基本达标了，如果 3 L/min，就已经是 33% 了，超出了规定的 28～30% 。

因此，很多医生都不敢加大氧气流量。也许理论是正确的，可我们面对的是病人，病人需要的是什么？是 2 L/min 的氧气治疗吗？

AECOPD 患者如何吸氧？

AECOPD 指南表示：过度的辅助供氧会增加高碳酸血症的风险，氧疗的目标是末梢血氧饱和度达到 88～92%，或者说，血气分析的氧分压达到 60～70 mmHg 为好。

高流量或低流量吸氧只是流量高低变化，可以高流量低浓度吸氧，也可低流量高浓度吸氧。

明白了这一点，我们就应该对于吸氧，有更新的认识。

举个例子：

氧分压 34 mmHg，二氧化碳分压 75 mmHg，患者神志还算清楚。

鼻导管 2 L/min 吸了半小时，没有什么改善，末梢仍然只有 74%，怎么办？

达不到 88%，我们必须提上去。

1. 考虑使用文丘里面罩

这种针对呼吸衰竭的理想设备，可以提供精确吸入气中的氧浓度分数（FiO₂），并且可以提供高流量的氧气。

值得注意的是，高流量是你去调节的墙壁氧流量（1～20 L/min），说的是流量，和 FiO₂并不是一回事，临床上很多医生都把这两者混为一谈或认为直接正向相关。

2. 考虑无创呼吸机

如果效果不好，患者神志清楚，但可以自己排痰，pH 至少 7.25 以上，那么考虑上无创呼吸机改善病情。

3. 建议患者插管上呼吸机？不用！

可基层医院，没有文丘里、无创，吸氧只有鼻导管、普通面罩、必须接气管插管才能用的普通呼吸机，该怎么办呢？直接建议患者插管上呼吸机？

患者神志清楚，可以自己排痰，想插管，必须镇定，甚至肌松，可以想象，后面的呼吸机相关性肺炎，脱机困难等情况，肯定是一场长征。

直接建议插管？不用。

用鼻导管最大的流速可以达到 6 L/min，因为鼻导管是低流量吸氧装置，其 FiO₂并不是前面公式计算的 45%，而是只能达到 40% 左右。

同时，其他治疗如抗菌药物、激素可以多管齐下。放心大胆地吸氧吧，盯住监护仪，观察 SpO₂，不要弄的太高了（92% 就很好）。

但是，如果二型呼吸衰竭的患者，出现了精神状态差、严重的呼酸中毒、心律失常等，要考虑机械通气。

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编辑：吴紫欣
责任编辑：虞晓颖

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题图：Shutterstock

参考文献

1. 内科学第八版. 人民卫生出版社

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://www.goldcopd.org (Accessed on April 03, 2017).

3. Stoller JK. Clinical practice. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002; 346:988.

4. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341:c5462.

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