世界慢阻肺日 | 这才是 COPD 患者正确的氧疗知识
世界卫生组织（WHO）将每年 11 月第三周的周三定为「世界慢阻肺日」，宗旨是帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。今年，世界慢阻肺日的主题是：「从来都不太早，从来都不太晚」。旨在提醒治疗气道疾病任何时间都是恰当的。为了响应世界慢阻肺日，全国多家医院都举办了义诊活动。
对 COPD 患者进行氧疗和宣教是呼吸科医生必备的技能，教科书上说 COPD 的患者吸入氧浓度不能超过 35%，可医护人员发现临床上不全如此。那么到底该如何给 COPD 患者进行氧疗和宣教？
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。
它是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球 40 岁以上发病率已高达 9%～10%。
无论在急诊室，还是普通病房，我们经常会遇到一些 COPD 的病患。大多数医护都知道，应对 COPD 的病患提供较低水平的氧浓度，可以避免 COPD 病患出现高碳酸血症或酸中毒。
由于这个概念在各种场合被人们反复强调，所以对 COPD 病患进行氧疗都会「一视同仁」的提供低氧治疗。一旦这些病患出现严重的低氧血症而需要提供较高的氧浓度时，你就会发现我们的医护人员会犹豫不决，不知道自己的所作所为是否会造成严重的后果？
确实对 COPD 病患来讲，不适当的氧疗会产生副作用。尤其是有二氧化碳潴留问题的 COPD 病患，在病患吸入过多的氧气后 PaCO2 会增加，这是由于减少了低氧性通气刺激所致。但是，不是所有的 COPD 病患都有二氧化碳潴留的问题。
对 COPD 病患来讲，低血氧症和高碳酸症加重时，哪一种情况会最快的危及病患的生命？如果说肾脏在病患出现高碳酸血症时可以起到酸碱平衡的作用，那么低氧血症出现时，人体的哪一个器官可以在没有外界提供更多氧气的条件下起到平衡低氧的作用呢？所以纠正严重的低血氧症对 COPD 病患来说更具有急迫性。
因此，对 COPD 病患的氧疗要根据病患的需要而决定供氧的多少，而最能帮助我们决定供氧多少的方法就是参照动脉血气。我们应该根据血气结果来调节吸氧浓度，而不是一律采取低浓度低流量氧气吸入。
一般以 SaO2 维持在 90%～92%，PaO2 在 60～65 mmHg 作为给 COPD 病患氧疗的标准。
氧疗一般以 PaO2 做为评估标准。如果 COPD 病患的动脉氧分压 PaO2 < 60 mmHg, 你就要对病患实施氧疗。但是有些基层医院可能不易获得动脉血气，所以介绍一个简单的方法帮助医护尽快评估病患是否需要氧疗。
从下面的规则中通过测量病患的脉搏血氧饱和度（SpO2）找出相对应的动脉血氧分压（PaO2），并以此作为临床上实施氧疗时的一个参考。
注意：a. SpO2 不等于 SaO2 , SpO2 与 SaO2 大概相差正负 3%。如果 SaO2 = 80%，SpO2 有可能是 77% 或 83%（为了简单化，在这里就视 SpO2 为 SaO2）；b. 下面的规则仅仅是一种简单，粗略的，在没有做动脉血气的前题条件下帮助评估病患的 PaO2 的方法。
例如：病患的 SpO2 = 85%，你就可以大致判断出这个病患的 PaO2 在 55 mmHg 左右。由于病患的 PaO2 小于 COPD 氧疗的参考值 60 mmHg, 你就应该对病患立即实施氧疗。
图为 40/50/60/70/80/90 规则对应表
1. 不是所有的 COPD 病患都有二氧化碳潴留的问题。如果病患在肺功能试验中 FEV1>1L 时，病患几乎不存在二氧化碳潴留的问题；而如果 FEV1<1L 病患存在二氧化碳潴留，高碳酸血症发生的频率都会增加。
2. COPD 氧疗的目的就是要避免低氧血症最终导致组织缺氧的发生。不能一概地认为所有 COPD 病患都有二氧化碳潴留的问题，即使病患存在低氧血症也不敢增加氧浓度。
只要你控制并维持 COPD 病患的 SaO2 在 90%～92% 的范围，PaO2 大于或等于 60 mmHg 的条件下，病患需要增加氧浓度就应该增加。
1. 普通面罩的最低氧流量最少也应该在 6L/min。它的作用一方面是尽可能满足病患在呼吸困难时对气体潮气量的需要，另一方面是减少病患对 CO2 的重复吸入。
如果你给一个有二氧化碳潴留问题的 COPD 病患使用普通面罩，并且氧流量只有 3～4L/min，这样会大大增加二氧化碳的重复吸入，尤其是呼吸浅快，刚刚呼出的二氧化碳浓度很高的气体，还没有从面罩排出去就又被病患吸到肺里去了。所以有二氧化碳潴留问题的 COPD 病患不适宜使用普通面罩。
2. Venturi 面罩适用于低氧血症伴高碳酸血症的患者，或者说更适合于 COPD 患者。
主要原因有三：
a. 它可提供较恒定的吸入氧浓度；
b. 由于喷射入面罩的气体流速超过患者吸气时的最高流速和潮气量，所以无论患者的呼吸如何变化都不会影响改变吸入的氧浓度；
c. 高流速的气体可促使面罩中呼出气的二氧化碳排出，基本无二氧化碳重复吸入。
3. Venturi 面罩与普通面罩相比较来说更适合 COPD 病患的主要原因是它能提供一个相对固定的氧浓度和较高的氧流量。它的氧浓度不会象普通面罩的氧浓度会随着氧流量的变化而有所改变。对护理人员来讲使用 Venturi 面罩也便于控制病患所需的氧浓度。
Venturi 面罩：适用于病情不稳定，需要准确，固定氧浓度的病患。
氧流量: 变化（总流量 = 流量表的氧流量+空气流量）
氧浓度：24%～50%
氧浓度的稳定性：固定（Fixed）
在氧疗过程中高浓度的氧会造成 COPD 病患的 CO2 升高的理论，专家一直有不同的观点。
有人认为低氧驱动（hypoxic drive）只占一个人呼吸驱动的 10%～15%，而真正引起 COPD 病患的 PaCO2 升高的主要原因不是由于呼吸中枢驱动的降低，而是由于通气/血流比的恶化造成。
（COPD 病患吸入高浓度氧后，原来缺氧而收缩的血管发生舒张，至使这部分通气/血流比较低的区域血流量增加，反过来减少了原本通气/血流比正常区域的血流量，从而增加了新的通气/血流比失调。死腔量的增加，有效通气量的降低，导致 CO2 的排出减少，从而使病患的 PaCO2 增高。）
问题是现在对氧疗后 PaCO2 是否增加和增加的程度只有通过动脉血气才可以监测的到。因此，对 COPD 病患在氧疗时防止 CO2 有可能会出现急剧上升的最好办法还是要尽可能的控制 COPD 病患的 PaO2 和 SpO2 在一个合适的范围内。
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本文作者：宁波市鄞州人民医院 王艳芳
编辑：吴紫欣
责任编辑：虞晓颖
投稿及转载：yuxiaoying@dxy.cn
题图：Shutterstock
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