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咽痛发热 ≠ 扁桃体炎,这 4 种情况千万小心

沈凌 呼吸时间 2019-05-10


咽痛伴发热,是呼吸科的常见症状之一,很多医生会在观察扁桃体肿大后诊断扁桃体炎,但有些患者经抗菌治疗无效,竟然不是扁桃体炎?!

还能是什么情况?笔者这就讲讲接诊过的 4 个咽痛患者。

咽痛 VS 异常淋巴细胞


1. 简要病史

患者女性,18 岁,因「咽痛、发热一周」就诊。

患者一周前开始出现咽痛、发热,就自行服用感冒药,2 天后持续发热(38〜39°C),咽痛症状明显,当地医院诊断为「急性化脓性扁桃体炎」,给予「阿洛西林」治疗 4 天,症状未见好转。

查体:咽部充血,双侧扁桃体 II 度肿大,表面有很多渗出物,颈部可及多发淋巴结肿大;双肺呼吸音清无罗音;心脏腹部检查均无异常。

辅助检查:血常规:白细胞 21.9 x 109/L, 中性 24%,淋巴细胞 60%,单核细胞 9%,异常淋巴细胞 10%;B 超检查发现颈部和锁骨上多发淋巴结肿大。

2. 当机立断

该患者扁桃体肿大的典型体征是渗出明显,因此也容易误诊为急性扁桃体炎。但其血象中的「中性粒细胞比例下降」与细菌感染的血象不符。

同时,患者血中会出现异型淋巴细胞,这是诊断本病的一个关键,特别是异淋超过 10% 或绝对数超过 109/L 。

患者最终诊断:传染性单核细胞增多症,转入感染科给予「更昔洛韦+磷霉素」治疗后病情好转。

3. 咽痛与「传单」

传染性单核细胞增多症(简称传单),是一种由 EB 病毒感染引发的淋巴细胞增生性感传染病,主要侵犯儿童和青少年。

临床上以发热、咽喉痛、淋巴结肿大、肝脾肿大和血中淋巴细胞增多并镜检发现异型淋巴细胞为主要特征。

传染源是隐性感染者和病人,由于 EB 病毒大量存在于唾液腺及唾液中,因此主要传播途径是口-口传播,而青年人感染本病的主要渠道则是接吻。

EB 病毒进入易感者口腔后,会立即侵犯扁桃体中 B 淋巴细胞并在细胞中复制,导致渗出性咽扁桃体炎和咽喉痛,同时局部淋巴管受累、淋巴结肿大。此后通过病毒血症再感染其他部位的 B 淋巴细胞(特别是在富含淋巴细胞和肝脾),引起肝脾肿大。

4. 传单如何治疗?

本病的治疗主要是抗病毒治疗,常用药物有:更昔洛韦、磷霉素。本病有自限性,预后大多良好,不过在急性期病人需要行呼吸道隔离。

如患者出现高热可选用糖皮质激素对症处理;静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善、病程缩短。

咽痛 VS 甲状腺区轻压痛


1. 简要病史

患者,男性,33 岁,以「反复发热、乏力、咽痛一月余」为主诉就诊,头孢治疗效果不理想。

查体:咽不红,双扁轻度肿大,表面无脓点;双侧锁骨上和颈部淋巴结肿大;颈部甲状腺区轻压痛。甲状腺超声示甲状腺形态饱满伴片状回声偏低。

血常规:白细胞 10.9 x 109/L, 中性 69.9%,CRP 128 mg/L;血沉 85 mm/h。

甲状腺功能: T4~116 µg/L(45~109)、FT3~8.98 pmol/L(3.5~6.5)、FT4~27.58 pmol/L(11.5~22.7)、TSH 0.043mIU/L(0.35~5.5)

2. 诊断与分析

诊断为亚急性甲状腺炎,予以「塞来昔布」治疗后,症状有所改善。

亚甲炎起病前患者常有上呼吸道感染,通常是病毒感染后 1~3 周发病起病多急骤,呈发热,伴怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。

最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛。常向颌下、耳后或颈部等处放射,咀嚼和吞咽时疼痛加重。

甲状腺病变范围不一,可先从一叶开始,以后扩大或转移到另一叶,或始终限于一叶。病变腺体肿大,坚硬,压痛显著,但扁桃体通常无异常。

病变广泛时,泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血,因而除感染的一般表现外,尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现。

白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高,红细胞沉降率增速,常>50 mm/h,血清 T3、T4、FT3 与 FT4 浓度升高,甲状腺摄碘率降低,甲状腺扫描可见甲状腺肿大,但图像显影不均匀或残缺。

3. 亚甲炎如何治疗?

治疗上主要是对症处理为主,可予非甾体类消炎镇痛药。

如果患者全身症状较重有持续高热、甲状腺肿大压痛明显者可采用强的松 20~40 mg/d,用药 1~2 周后逐渐减量,疗程 1~2 月。

咽痛 VS 抗菌无效,激素敏感


1. 简要病史

患者,女性,70 岁。因「咽痛伴发热 10 天」为主诉入院。10 天前受凉后咽痛,伴发热、咳嗽,自行服用感冒药无改善,6 天前就诊当地医院,查血常规「白细胞 26.7 x 109/L 」。

查体:右侧咽峡弓变直以及悬雍垂偏曲和水肿,扁桃体肿胀明显,右侧扁桃体内隐窝溃疡,整个鼻咽部黏膜充血状态。双侧颈部、锁骨上淋巴结肿大,质地中等可移动、无压痛。

入院后给予头孢哌酮舒巴坦 3.0 bid 联合左氧氟沙星 0.5g qd 治疗 3 天后,症状无改善,后为缓解咽痛予以地塞米松治疗后咽痛好转,体温恢复正常。

2. 循证不易

此类患者,单看扁桃体形态改变与细菌性扁桃体炎很相似,但抗菌治疗效果差而对激素治疗敏感。

另外,患者的全身症状(如发热、贫血)明显,查体可以发现多处浅表淋巴结肿大。

行锁骨上淋巴结穿刺后,示血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤。

最终诊断:扁桃体恶性淋巴瘤。

咽痛 VS 发热咽痛、退热不痛


1. 一波三折的病史

患者,女性,56 岁,因「咽痛、发热一周」入院。一周前出现发热(体温 38°C),伴有咽痛、全身乏力,发热时伴有关节和肌肉酸痛;无畏寒、寒战,无咳嗽、咯痰。

查体:左侧扁桃体 II 度肿大,表面无脓点;颈部和腋窝淋巴结肿大,心肺体征阴性,腹平软,无压痛。血常规示:白细胞 8.1109/L 

入院诊断为「急性扁桃体炎」给予了「头孢曲松+阿奇霉素」治疗 3 天,仍持续发热(38~39°C)。

复查血常规示:白细胞 11.6 109/L ,血沉 74 mm/h,降钙素原(PCT)正常,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)增高(积分 384,阳性率 98%),血培养结果阴性。

肿瘤指标:除铁蛋白一项异常增高(4380 µg/L)外,其他均正常;自身抗体、类风湿因子和血管炎抗体正常。

辅助检查:B 超(肝胆胰脾、泌尿系、甲状腺)、心超均正常,PET 检查结果是左锁骨区、肝区和肠系膜多发淋巴结增大伴 FDG 代谢略增高。

后治疗调为左氧氟沙星联合头孢吡肟抗感染 3 天,体温还波动在 37~39°C 之间。复查血常规:白细胞总数 12.4 109/L 

2. 让人意外的诊断

根据临床结果,判断为成人斯蒂尔病。

停用抗菌药并给予糖皮质激素(甲强龙针 80 mg/d)治疗后症状明显好转。

成人斯蒂尔病的诊断标准包括:

  • 主要条件 4 条:发热大于 39 °C 并持续 1 周以上;关节痛持续 2 周以上;典型皮疹;白细胞增高大于 10 且中性粒细胞大于 80%;

  • 次要条件 3 条:咽痛;淋巴结肿大;类风湿因子和抗核抗体阴性。

符合 3 个主要条件和 3 个次要条件可以诊断本病。成人斯蒂尔病患者的血清铁蛋白增高很明显,虽然不是诊断标准之一,但在本病活动期几乎所有患者血清铁蛋白明显增高,而在疾病缓解后该指标又会明显下降,有助于诊断本病。

成人斯蒂尔病约有一半的患者会出现的咽痛,且常在疾病的早期出现,有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重,热退后缓解是它的特点。

咽部检查可见咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体肿大但咽拭子培养阴性。治疗主要为糖皮质激素。

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编辑:吴紫欣

责任编辑:虞晓颖

投稿及转载:yuxiaoying@dxy.cn

题图:站酷海洛

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