针刺联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁

引用格式：尹正录,葛晟,黄灵慧,曹星星,吴家昊.针刺联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁：随机对照试验[J].中国针灸,2022,42(11):1216-1220.

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目的：观察疏肝调神法针刺联合重复经颅磁刺激（rTMS）治疗脑卒中后抑郁（PSD）的疗效，并探讨其作用机制。

方法：将90例PSD患者随机分为针刺+rTMS联合组、rTMS联合组和西药组。西药组予草酸艾司西酞普兰片，每次口服10mg，每日1次；在西药组治疗基础上，rTMS联合组加用rTMS，频率20Hz，每次20min，每日1次，每周5次；在rTMS联合组治疗基础上，针刺+rTMS联合组加用疏肝调神法针刺，穴取百会、四神聪、印堂、神庭等，每次40min，每日1 次，每周5次，各组均治疗4周。于治疗前后，观察各组汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分，检测各组患者血清5-羟色胺（5-HT）、脑源性神经营养因子（BDNF）含量。

结果：治疗后，各组患者HAMD-17评分较治疗前降低（P＜0.01），针刺+rTMS联合组、rTMS联合组PSQI评分较治疗前降低（P＜0.01），且针刺+rTMS联合组、rTMS联合组以上指标均低于西药组（P＜0.05），针刺+rTMS联合组PSQI评分低于rTMS联合组(P＜0.05）。治疗后，针刺+rTMS联合组、rTMS联合组MoCA评分及血清BDNF含量较治疗前升高（P＜0.01），各组患者血清5-HT含量较治疗前升高（P＜0.01），且针刺+rTMS联合组、rTMS联合组以上指标均高于西药组（P＜0.05），针刺+rTMS联合组高于rTMS联合组（P＜0.05）。

结论：在西药草酸艾司西酞普兰片治疗基础上，疏肝调神法针刺联合rTMS治疗可以有效改善PSD患者认知功能和睡眠质量，效果优于单纯西药或rTMS联合西药治疗，推测其作用机制可能与提高外周血清5-HT和BDNF含量有关。

目前脑卒中后抑郁（PSD）的发病机制尚不明确，其中神经递质学说认为PSD的发生是由于卒中后脑内某些与胺类递质相关部位受到损伤，导致生物胺类递质如5-HT、去甲肾上腺素（NE）等含量减少或生物活性降低，最终出现抑郁症状。BDNF与PSD间存在显著相关性，脑卒中患者早期血清BDNF含量的异常提示患者可能并发抑郁症的风险较高。草酸艾司西酞普兰片属于高选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），可抑制中枢神经系统神经元对5-HT的再摄取，同时也是第1个5-HT双作用机制抗抑郁剂，可增强中枢5-HT能神经的功能。

目前关于rTMS治疗PSD的临床研究越来越多，研究表明，采用高频rTMS刺激患者左侧背外侧前额叶（DLPFC），可以促进该侧大脑皮层5-HT、BDNF等神经递质的释放，改善局部脑血流量，调节神经元兴奋性的基因表达，达到改善抑郁状态的目的。

本研究采用疏肝调神法针刺，以疏肝理气、调神醒脑安神为治则。穴取百会直通脑腑，四神聪可健脑益智安神，二者有醒脑安神之效；印堂宁心安神；神庭为督脉、足太阳经、足阳明经之会，可调神安神；内关主治心胸疾病，可宽胸理气、清心除烦；太冲、合谷为四关穴，起到疏肝理气作用。诸穴共用，可疏肝理气，调节气机，使气郁得宣，神机得复，达到调神、治神的目的。

实验研究发现，针刺和艾灸干预抑郁模型大鼠，可通过调节5-HT系统及5-HT1A受体功能发挥治疗作用；针刺可增加外周血清色氨酸、5-HT含量，加速血液和脑脊液中色氨酸的转运，促进脑内5-HT的合成；针刺可增加外周血清BDNF含量，并通过调节BDNF及其信号通路缓解神经病理性疾病。

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