评天下：基本医保应在医改中用好三个“大杀器”（二马看天下，第1113期）
医改，还是医改，不管是第几轮医改，不管下的结论是成功还是失败，不管是国内还是国外，一谈到医改，没有不是“懵、蒙、猛、梦”的状态。神仙打架，各说各话是医改的常态。北京的医改已经推进了将近两个月，效果如何，还不能做出切合实际的评价，希望最后不会只有“呵呵”二字。此次帝都医改，对于能否解决或者缓解所谓的“看病贵、看病难”就像上文说的，暂时还不能得出评价。但有一点需要我们注意，就是基本医保在此次医改中既没得到面子，也没有得到里子，又落得一个“猪八戒照镜子”的尴尬结果。改革是一项系统工程，医改又是一块难啃的骨头，医保到底在这里要起到多大的作用，我们姑且不论，上纲上线的讲意义，那自有宣传部门负责。我们只看一看基本医保应该怎么起作用或者说怎么更好的起作用。
所谓“三医联动”，谁是联结？谁是动力？
这个词有多少年的历史，一时考究起来还颇费一些精力。简单从字面理解就是所谓的“医疗、医保、医药的联动改革”。很明显，这是要打一套组合拳，三家都是医疗行业不可或缺的重要组成部分，缺了谁医改这个事都将遇到毁灭性打击。然而，再不可或缺，这三家也不都是“一字并肩王”。最核心的还是“医疗和医药”这也就是“三医联动”中的动力所在，而医保则是“三医联动”中的联结所在。如果没有这个认识基础，后续的一系列动作都是建筑在浮云上。
“生产决定消费”这个简单的经济学原理很多人在中学就学过，基本医保作为一个付费方，最多对医疗和医药这个生产方进行一定程度的影响，如果说基本医保是处在核心位置，具有决定功能的一方，那是否有些本末倒置呢？现在的医改陷入到一个怪圈，特别自突出强调“三医联动”以来，由本来是三家各有分工的齐头并进，变成了直接因果关系下的先后顺序。把基本医保变成了医改成功与否的决定性因素，变成了其他两家能够推进相关改革的前置条件。这显然如果不是水平问题，就是包藏祸心。
“三医联动”：应是以“医疗为核心，医药为主力，医保为关键”的顶层设计格局。医疗和医药是医改的主动力，医保是串联这两个动力的润滑油，助推剂和安全阀。不管把“医改”的内涵和外延扩展到什么地步，这个认识必须要清楚，这个立场必须要站稳。
从医事服务费说起
现在全国很多地方的基本医保经办对于医保基金的安全控制机制是以总额预付为主的预算管理模式。这种模式因为对现实中各种变量的考虑并不充分，因此在实际运行中不可避免的会有一些 “傻”，但这也是现阶段唯一能够清晰掌握医保基金的管理方法，两害相权取其轻。先把该管住的管住，再通过其他补丁式的工作对受损的利益进行一定程度的弥补，这也不失为一种“帕累托最优”的模式。
拿医事服务费来说，此次改革被媒体大书特书的核心依旧是基本医保所做的文章。学术一点可以叫：总量不变，结构平移。按着老百姓的说法就是背着抱着一般沉。推行医事服务费，取消药品加成等，理想中基本医保的支出并没有增加。而且在次均费用，药占比等重要指标上，甚至会出现非常好看的报表数据。在采购环节基本医保没有任何的话语权，药品价格已经被放开管制的背景下，基本医保想要通过简单的结构平移来保住医保基金的可持续，这种拆东墙补西墙的工作方法无异于“饮鸩止渴”。此外，从这一点也可以看出，虽然被多方捧为医改的核心，然而，实际不过是个结账的小跟班而已。
回到基本医保身上
只是骂街也不能解决问题，我们又不是公知带路党之流，还是要有一些具体的办法或者思路。某位女明星曾说过，享得起多大的荣誉就经得起多大的诋毁。这句话说的不仅霸气侧漏，而且充满了担当和自省。俗话说“爬得越高，摔得越狠”，这两句话也可以用在基本医保这个工作上。从业人员一定要保持冷静的头脑，避免被“捧杀”的陷阱。更要对自己手中的掌握的工具充满了信心，妥善用好这三个工具，打好组合拳。
做好基本医保工作，要使用好三个工具：１、政策工具；２、支付工具；３、技术工具。
１、政策工具：包括报销范围、报销比例、报销程序等。
２、支付工具：包括支付标准、支付手段等。
３、技术工具：信息技术（大数据分析和利用，云计算，AI等）、专业学科知识（医学、药物经济学、统计学、社会学等）。
政策是大棒，支付是胡萝卜，技术是隐性防护网。就政策来说，这是一个刚性工具，具有较强的稳定性。需要注意的是要在充分论证的基础上出台或者调整政策。这关系着经办机构的公信力问题，马虎不得。朝令夕改或者不甚严谨的政策分分钟毁掉几十年的努力。
支付工具是一个柔性工具，是三个工具中唯一一个在制订前后都具备协商余地的工具。如果说政策工具负责基本医保的刚性要求，支付工具则负责弹性要求。当然这里的弹性是在既有规则内的弹性，而非无原则的妥协。现在的总额预算管理、DRG、单病种等等付费方式都可以算作是支付工具的一种。而今后最重要的支付工具，也就是所有支付工具的基础：医保支付标准一旦确立成体系，将会对基本医保乃至整个医疗、医药产生深远的影响。因此如果避免成为另外一个“价格司”，成为一个切合医保实际工作，又不过多干预其他行业发展的支付工具，还是个很值得深入探讨的话题。基本医保要想可持续发展下去，医保支付标准是下一阶段的核心工作。也应该借此让基本医保向医疗的上游更进一步，切入到药品卫材的采购环节中去，自行谈判集采。
技术工具对于基本医保的经办机构来说是投入比较大，但产出见效快的一个工具。可以利用人工智能技术的发展，在大数据和云计算的帮助下，通过IT技术对医疗活动中的各种数据进行收集整理和分析，从而找出基本医保运行的规律和特点，对精准调控总额预算起到极大的帮助作用。同时对于可疑数据的发现和发掘，对存在的骗保行为及时进行制止。甚至做出预判，防患于未然。同时，由于现有行政体制的局限，要充分发挥技术工具的优势，为其他两个工具做好基础性工作，还需要借助大量的外脑。物质投入比前两个工具要明显大的多。
对于政策工具和支付工具来说，重要的两个基础工作是充分论证和多方协商。如果基本医保的经办机构始终都在政府序列中，那就更要注意做好这两项工作。政府搭台，各方唱戏，居中调停，利益斡旋。这也是共享共治共有精神的体现。
最后说一段：
作者以为，单纯的讲“三医联动”实际上还有一个群体没有被覆盖到这其中来，那就是“患者”或者叫“参保人”。他们是“三医联动”最大利益攸关者。理应在医改的过程中得到充分的尊重和体现。是不是要期待下一次医改再把他们纳入进来呢？还是期待着本次医改进一步对体制进行改革探索，让能够代表他们的其中一方把屁股真的坐到他们那边来和其他两个主力进行博弈呢？
此文已结，此事，未完待续......
每一个人都会有一些优点和缺点，但是缺点比优点更容易暴露；无论你卡在哪里，坚持到底，直到你解决它为止。当我们开始修行时，才能真正开始看到自己的过失。（《茅蓬语录》之“时时勤拂拭”）
友情提示：感谢您的关注和阅读，欢迎其他友情组织或个人转载分享。尊重作者，尊重原创，转载敬请注明出处“二马看天下（EMKTXWTT）”，谢谢！
如果您喜欢，请点赞，您的支持是我们的动力！